TRATAMENTUL COMPLEX DE RECUPERARE IN CAZUL LEZIUNILOR POSTTRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI

TRATAMENTUL COMPLEX DE RECUPERARE IN CAZUL LEZIUNILOR POSTTRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI

1. Notiuni generale in recuperarea genunchiului.

Prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior, genunchiul are in timpul mersului un dublu rol de a asigura statica printr-o mare stabilitate; in momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia, in functie de denivelarile terenului. Pentru alcatuirea unui program de terapie si recuperare corect trebuie facuta evaluarea tuturor aspectelor anatomice si functionale ale zonei traumatizate si a celor invecinate, inclusiv evaluarea generala a pacientului (anamneza, inspectia, palparea, masuratorile, statica si mersul). Intervalul de timp scurs intre instituirea tratamentului ortopedic sau chirurgical si a celui recuperator este insotit de un tablou clinic dominat de: durere, redoare genunchi sau glezna, edem al segmentului gambiero-podal, hipotrofie musculara globala a membrului inferior afectat. Pentru ameliorarea durerii, indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculo-trofice, recastigarea mobilitatii articulare, refacerea fortei musculare, a reflexelor proprioceptive si a staticii piciorului in vederea reluarii progresive a sprijinului si mersului se va urma un tratament complex fizical-kinetic individualizat, adaptat atat disfunctiilor existente, cat si starii biologice si psihologice. Dintre sechelele traumatice de la nivelul genunchiului deosebim: redoarea de genunchi, atrofia de cvadriceps, genu-flexum, algoneurodistrofia genunchiului, leziuni de nervi periferici. Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta stabilitatea si mobilitatea acestei articulatii. In consecinta, recuperarea acestor sechele, indiferent de forma clinica, va avea doua mari obiective: recuperarea stabilitatii si/sau recuperarea mobilitatii genunchiului. Deoarece 'durerea' poate determina ea insasi incapacitate functionala sau sa contribuie in grade variabile la aceasta incapacitate, in recuperare devine obiectiv de prim ordin. In acest fel cele trei mari obiective de realizat in programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt obtinerea indoloritatii, stabilitatii si a mobilitatii.

1.1 Combaterea durerii.

Nu exista sechela posttraumatica care sa nu determine o gonalgie de intensitate variabila, continua sau intermitenta in ortostatism, in mers sau chiar in repaus. Inervatia bogata a genunchiului explica frecventa si intensitatea durerii in lezarea articulara. Dintre metodele antalgice, cele mai importante sunt:

a) Medicatia antinflamatorie si antalgica este utila atat prin administrare generala cat si prin administrarea locala, in infiltratii intra si periarticulare, cat si sub forma de unguente si compresii. Antiiflamatoarele nesteroidiene au actiune simptomatica patogenica si diminua unele simptome si semne de inflamatie. Prin aplicarea tratamentului cu antiiflamatoare nesteroidiene se urmareste: suprimarea inflamatiei, inlaturarea durerii, mentinerea si imbunatatirea functionala precum si prevenirea deformatiilor si atitudinilor vicioase. Se pot utiliza: Aspirina, Indometacin, Fenilbutazona, Piroxicam, Diclofenac, Cebutin .Ca adjuvante se pot folosi si antialgice minore tip Algocalmin, precum si decontracturante de tipul miorelaxantelor centrale.

b) Termoterapia (comprese calde, impachetari cu parafina, namol, curenti de inalta frecventa, radiatii infrarosii). Crioterapia este folosita cand afectiunea este insotita de fenomene inflamatorii.

c) Electroterapia (curenti diadinamici, Trbert, ultrasunete, ionizari, medie frecventa, ultrasunete, etc.)

- Curenti de joasa frecventa.

S-a stabilit ca toti receptorii pentru durere sunt ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care i-au parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate in circumstante deosebite. La om fibrele A-alfa conduc impulsuri pentru aparitia senzatiei tactile, fibrele A-delta pentru durere tolerabila relativ bine localizata , de tipul inteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace in mielina si lent conducatoare in timp ce fibrele A-alfa sunt rapid conducatoare ale informatiilor nociceptive. Modul de actiune al curentilor de joasa frecventa este explicat pe baza efectului de acoperire. Acesta consta in interventia la nivelul cailor de transmitere a durerii cu alti excitanti electrici, prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor nedurerosi, cu percutie in zonele de integrare supramedulare, avand ca rezultat anihilarea sau inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. Aceasta teorie nu explica in totalitate efectele analgetice si de aceea o explicatie mai completa este oferita de 'teoria controlului de poarta' care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal si prin interventia unor mecanisme inhibitorii ale etajelor supraspinale, pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din structura maduvei.

- Curentii diadinamici utilizati in formula analgetica: difazat fix (DF) care ridica pragul sensibilitatii dureroase si imbunatateste circulatia arteriala prin inhibarea simpaticului si perioada lunga (PL) ce prezinta efecte analgetice, miorelaxante si anticongestive. Dintre formulele analgetice posibile cea mai utilizata pentru sechelele traumatismelor genunchiului este: DF 2 min., PS 1 min., FL 2 min., numarul sedintelor fiind 1-3 zilnic.

- Curentii Trbert, curenti cu impulsuri dreptunghiulare la care catodul este electrodul activ antialgic si hiperelmiant. Durata tratamentului este de 15-20 min., cu cresterea treptata a intensitatii. Se fac 1-2 aplicatii zilnic.

- Curentul continuu.

Se pot folosi galvanizarile transversale si longitudinale simple precum si baile galvanice 2 celulare. Trecerea curentului continuu provoaca o actiune sedativa sub electrod, formandu-se o zona de hiperemie ce dureaza cateva ore; electrodul trebuie invelit in mai multe straturi de tesatura, abundent umidificata, care au rolul de a evita un eventual efect caustic al electrodului. Cand curentul parcurge membrul in sens proximo-distal, galvanizarea se numeste longitudinala descendenta si i se atribuie o actiune de diminuare a tonusului muscular . Durata unei sedinte este crescuta progresiv la 20 min. Intensitatea curentului folosit depinde de talia bolnavului si nu trebuie sa determine o senzatie dezagreabila. Baile galvanice 2 celulare adauga efectul terapeutic al curentului galvanic, actiunea termohidrostatica a apei fiind mai bine tolerata de pacient. Ionoforeza permite introducerea transcutana a unui medicament datorita deplasarii ionilor sub efectul curentului galvanic(cationii spre catod si anionii spre anod). Substantele folosite in bursite sunt Hidrocortizon 10-25 mg./sedinta, in mialgii sunt Novocaina 1-5 %, Acetilcolina clorhidrica 0,1 %, in tendinite, tenosinovite sunt Novocaina 1-5 %, Hidrocortizon.

- Curentul galvanic actioneaza prin scaderea excitabilitatii nervoase la nivelul polului pozitiv si prin resorbtia metabolitilor din procesele inflamatorii. Se pot aplica sub forma de bai galvanice partiale la 37C timp de 20 min. sau galvanizari simple transversale cu intensitate de 0,1 mA/cm² timp de 20 min.

- Stimularea electrica transcutana (TENS), constituie o metoda netraumatizanta de combatere a durerii, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare. Avantajul acestei metode este domeniul larg de reglare a frecventei si duratei impulsurilor ca si a amplitudinilor impulsurilor, reglare complet independenta.

- Electropunctura diferita de electroacupunctura si de TENS, dar care face parte din metodele reflexoterapice are ca loc de actiune punctele dureroase reflexe care sunt identice cu punctele de acupunctura in proportie de 80 % . Prin aceasta metoda se pot trata simultan 6-8 puncte. Se fac electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana la reducerea efectiva a acuzelor dureroase si a contracturii locale

- Curentii interferentiali se utilizeaza in formula antalgica (manual 100 Hz, spectru 0-100 Hz.), timp de 10 min. fiecare. Utilizarea acestora este folositoare mai ales in cazurile in care pielea prezinta o sensibilitate deosebita (epitelizare recenta, hiperestezie prin iritatie de nervi periferici) si nu ar suporta aplicarea curentilor de joasa frecventa. Efectul analgetic al curentilor interferentiali consta in incrucisarea a 2 curenti de medie frecventa cu frecvente diferite ( decalati cu 100 Hz ).La locul de incrucisare endotisular se realizeaza efectele terapeutice prin unde modulate in intensitate . - Terapia cu ultrasunete.

Este importanta, determinand efect caloric prin care amelioreaza durerea, dar si o excitatie vibratorie care actioneaza asupra proprioceptorilor si induce efecte analgetice prin acelasi mecanism ca si curentii de joasa frecventa. Se utilizeaza dozaje de 0,4-0,8 W/cm² periarticular, asociind si efectul de ionoforeza, folosindu-se unguente cu hidrocortizon si eventual alte antiinflamatorii. Efectele analgetice se realizeaza prin intermediul SNC printr-o serie de mecanisme care se produc ca si la actiunea curentilor de joasa frecventa: activarea unui sistem de inhibare a transmisiei informatiei dureroase prin stimularea electrica selectiva a fibrelor neconductoare ale durerii, groase, mielinizate, rapid conducatoare care transmit informatii de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele pentru durere. Pe langa efectul analgetic, ultrasunetele mai prezinta si efecte miorelaxante, hiperemiante, fibrolitice, antiinflamatorii.

- Curentii de inalta frecventa.

- Undele scurte cu electrozi de sticla sau flexibili cu doi sau un electrod sunt dozate de la senzatia de caldura puternica (doza IV) la subsenzatia termica (doza I) in functie de starea articulara locala. Cu cat procesul inflamator articular este mai intens, cu atat doza de ultrascurte va fi mai redusa (doza I, II). Durata unei sedinte este variabila, dar pana la 15-20 min.

- Undele decimetrice si microundele sunt unde care pot incalzi tesuturile in profunzimi variabile, in functie de: tipul emitatorului, distanta acestuia de tegument, dozaj, durata tratamen-tului. In general durata este de 3-5 min. pentru aplicatiile de unde deci-metrice de 69 cm. si de 5-15 min. pentru microunde, in functie de regiunea si afectiunea tratata. Ritmul sedintelor este zilnic sau la doua zile. Numarul sedintelor este, in general, de 6-10 sedinte.

d) Masajul este adjuvant pretios al kinetoterapiei prin efectele sale decontrac-turante, sedative si miorelaxante. Tehnicilor clasice (efleuraj, tapotarea, frictiuni, petrisaj, etc) care actioneaza mai ales prin detenta reflexa si stimulare circulatorie li se pot adauga procedee diverse: masajul profund Cyriax prin miscari du-te - vino executate cu 2 degete deplasand tegumentele pe planul profund, in directie perpendiculara fata de fibrele musculare.

e) Rx-terapia.

f) Repausul articular. Pozitia cea mai buna este cu genunchiul flectat usor 25-35, pozitie de relaxare ligamentara prin scaderea presiunii intraarticulare.

2. 3.1.2. Cresterea stabilitatii genunchiului.

Stabilitatea genunchiului in ortostatism sau in mers este asigurata pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasiva), iar pe de alta parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activa).

A .Stabilitatea pasiva

Este asigurata de aparatul capsulo-ligamentar:

- anterior de ligamentele mediane, ligamentul rotulian, ligamentele incrucisate;

- posterior de muschii semitendinos, popliteu, gemeni, iar in rectitudine intervine si contractia statica a cvadricepsului;

- intern de ligamentul colateral tibial, vastul intem, croitor, semitendinos si drept intern.

- lateral de ligamentul colateral fibular, tendonul popliteului, tractul iliotibial, tendonul bicepsului.

Pentru mentinerea stabilitatii pasive articulare contribuie 3 elemente: forma suprafetelor articulare, formatiunile capsulo-ligamentare, axele anatomice femuro-tibiale.

B. Stabilitatea activa.

Este realizata de catre muschiul cvadriceps. Muschii vasti, in special cel intern intervine in ultimele 15-20⁰ ale extensiei, tensorul fasciei lata intervine in rotatia externa a tibiei si ischiogambierii intervin in mers in ultimele 15-20 de extensie.

In stabilizarea genunchiului in mers si sprijin intervine si pozitia bazinului, mai ales articulatiile coxo-femurale prin muschii: tensor al fasciei lata, drept intern, croitor, ischio-gambieri. In ortostatism in stabilitatea genunchiului actioneaza tricepsul sural care ia punct fix pe calcaneu.

Principalele obiective ale obtinerii stabilitatii genunchiului sunt: respectarea regulilor de igiena, tonificarea cvadricepsului, ischiogambierilor, a muschiului tensor fascia lata si tricepsului sural.

a) Respectarea regulilor de igiena:

scadere in greutate, evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe teren accidentat, urcatul si coboratul scarilor;

- folosirea de orteze care sa suplineasca instabilitatea laterala sau posterioara a genunchiului;

- pentru intarirea stabilitatii pasive se efectueaza intinderi repetate, tractiuni ligamentare, iar pentru leziuni complexe se recurge la interventii chirurgicale.

b) Tonifierea cvadricepsului.

Constituie obiectivul principal in recuperarea genunchiului, orice traumatism ducand rapid la hipotrofia lui. Se executa utilizand exercitiile izometrice sau/si exercitiile cu incarcare progresiva tip De Lorme.

1. Exercitii izometrice.

. decubit dorsal: se contracta puternic cvadricepsul;

. decubit dorsal: ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind intins;

. sezand, cu gamba in extensie se executa contractia cvadricepsului;

. in ortostatism, cu sprijin pe piciorul sanatos, membrul inferior afectat, cu genunchiul extins se duce putin inainte si se executa contractia cvadricepsului.

2.Exercitii cu contrarezistenta.

. in decubit dorsal sau sezand se executa extensia, kinetoterapeutul opunand rezistenta la nivelul 1/3 inferioare a gambei; contrarezistenta se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;

. din sezand cu gamba sanatoasa peste cea a membrului inferior afectat se executa miscari de extensie a gambei cu contrarezistenta;

. din patrupedie (sprijin in maini si pe genunchi) se extind genunchii ca sa se ajunga in sprijin pe maini si varfurile picioarelor;

. din decubit ventral sau sezand, se executa extensii cu ajutorul unei instalatii cu scripete si contragreutati sau cu benzi elastice care se prind de glezna.

Exercitiile cu incarcare progresiva (De Lorme).

Se efectueaza din sezand cu fixare de greutati la nivelul gleznelor cu extensia gambei pana la senzatia de oboseala musculara cu tractiune pe ligamente si solicitare maxima a cvadricepsului pe ultimele 45 de extensie, putandu-se ajunge la 12-15 kg. pentru obtinerea unei andurante optime. Pentru recuperarea vastului intern se utilizeaza exercitiile cu rezistenta pe ultimele 15-20 de extensie sau izometrie cu genunchiul in unghiuri variabile intre 20-0 obtinute din pozitie sezand. Pentru dreptul anterior functia extensoare e maxima cand soldul este la 180 cu antrenarea muschiului la o flexie coxo-femurala intre 90-135⁰.

Pentru castigarea rezistentei la efort, se executa exercitii cu contrarezistenta mai mica, dar care se repeta de foarte multe ori. Pentru acelasi obiectiv, se recomanda:

exercitii la bicicleta ergometrica.;

genuflexiuni (50% din flexia totala);

alergari pe teren variat;

. urcat si coborat scari.

c)Tonifierea ischiogambierilor

Ischiogambierii au tendinta la retractura si stabilizeaza posterior genunchiul, necesitand exercitii izometrice si cu eficienta maxima pe ultimele 15-20 de extensie (decubit ventral cu sac de nisip sub genunchi). Sunt recomandate atat exercitii izometrice cat si de contrarezistenta.

1.Exercitii izometrice:

. decubit ventral; sub glezna se pune un sac de nisip in asa fel incat genunchiul sa se flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplica o rezistenta in spatiul popliteu; pacientul incear-ca sa extinda genunchiul contrarezistentei;

. decubit dorsal; kinetoterapeutul aseaza o mana pe fata anterioara a gleznei, iar cu cealalta sub genunchi incearca sa-1 flecteze, pacientul mentinandu-1 insa intins.

2. Exercitii cu contrarezistenta: 

. din decubit ventral se executa extensii ale gambei cu ajutorul unei instalatii cu scripeti sau benzi elastice;

. din sezand cu gambele incrucisate (cea a membrului afectat deasupra) se executa contrarezistenta cu gamba sanatoasa

d) Tonifierea tricepsului sural.

Se recomanda:

. stand intr-un picior si ridicandu-se pe varfuri;

. aceiasi exercitiu cu o haltera pe umeri, cu greutati progresive.

e)Tonifierea tensorului fasciei lata

Tensorul fasciei lata are rol important in stabilizarea externa si inzavorarea genunchiului, atat direct, cat si prin bandeleta haissiat, expansiune a fasciei lata care participa la aparatul ligamentar extern al genunchiului.

Exercitiile pentru tensorul fasciei lata se fac din decubit hetero-lateral cu abductia membrului inferior (din sold) si de aici flexii si extensii ale soldului, initial fara incarcari apoi cu greutati progresive.

2. 3.1.3. Mentinerea si cresterea mobilitatii articulare.

Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare si recuperarea unor unghiuri utile de miscare care sa permita desfasurarea unor activitati uzuale sau profesionale.

a) Combaterea flexumului de genunchi, care poate fi consecinta retractiei ischio-gambierilor, capsulei posterioare sau organizarii fibroase a aparatului capsulo-ligamentar prin imobilizari sau traumatism, se poate face printr-o serie de procedee cum ar fi:

. electroterapie:

- galvanizari, ionizari, curenti diadinamici;

- curenti de medie frecventa, interferentiali;

- ultrasunet;

- masaj.

. termoterapie:

- parafina, namol;

- in inflamatii comprese reci (crioterapie).

. saci de nisip sau greutati progresive pe genunchi care forteaza extensia;

. alte corectoare aplicate succesiv;

. reducere fortata sub anestezie.

b) Ameliorarea si cresterea miscarii de flexie a genunchiului:

. fizioterapia: 

- impachetari cu parafina, namol;

- unde scurte doze medii, preferabil in camp inductor;

- infrarosii (sollux, bai de lumina partiale);

- masaj clasic.

. hidrokinetoterapie

. kinetoterapie

- mobilizari pasive, se executa de preferabil in apa si se refera la mobilizarea pasiva a rotulei transversal si longitudinal pentru eliberarea de aderente si mobilizare progresiva a genunchiului;

- miscari activ-ajutate ce constau in intinderi cu greutati progresive prinse de glezna de la marginea patului pana la un unghi de 80-90 sau tractiuni pe scripete, ceea ce se aplica de mai multe ori pe zi pana la aparitia durerii (nedepasind 1 h)

- miscari active ce reprezinta modalitatea de baza in recastigarea flexiei.

Exercitii:

. din decubit dorsal:

- flexii-extensii ale gambei cu sau fara placa;

- pedalaj inainte-inapoi;

- coapsa la 90, se lasa gamba sa cada liber, apoi extensie completa:

. din decubit ventral:

- flexia gambei, apoi extensie; 

- flexia rapida a gambei cu o greutate fixata pe glezna.

. din sezand:

- flexii-extensii ale genunchiului afectat;

- pedalaj in gol sau pe bicicleta.

. din stand pe genunchi:

- se incearca asezarea pe taloane cu sezutul si revenire;

- se ia sprijin pe maini, membrul inferior sanatos se duce la spate intins, sprijinit pe varful

piciorului, se fac fondari pe genunchiul bolnav;

- se ia sprijin pe maini si se extind genunchii, apoi se revine in genunchi cu sezutul spre taloane.

. din ortostatism:

- cu mainile sprijinite pe o bara se executa genuflexiuni rapide;

- in sprijin unipodal se flecteaza gamba,

In cursul acestor exercitii se vor intercala si rotatii ale gambei astfel:

- in timpul flexiei se vor asocia rotatia interna, respectandu-se lantul fiziologic de flexie-extensie interna;

- in timpul extensiei se va executa si o rotatie externa.

Exercitiile de contractie-relaxare sunt exercitii de izometrie facilitatoare ale miscarii unui segment. Se executa din decubit ventral, decubit dorsal sau din sezand. Pacientul lasa relaxat membrul inferior. Kinetoterapeutul prinde gamba cu o mana, cu cealalta fixeaza coapsa si executa lent, dar ferm, o flexie a gambei. In momentul cand pacientul simte durerea de intindere a genunchiului, va realiza o extensie a gambei cu toata forta de care e capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul se opune acestei incercari de extensie, contractia muschiului devenind izometrica. Aceasta faza dureaza 5-6 secunde dupa care pacientul relaxeaza brusc cvadricepsul. In acest moment, kinetoterapeutul mai forteaza cateva grade pe flexie. Dupa o pauza de doua minute se reia exercitiul. Intr-o sedinta nu se depasesc 3-5 astfel de incercari.

Exercitiile gestice uzuale sunt utile pentru reeducarea functionala a genunchiului, in special a mersul, urcarea si coborarea scarilor, aplecatul, trecerea peste un obstacol.

Mersul. Un mers normal cere existenta simultana a unor conditii anatomo-functionale ale membrelor inferioare: lungimi egale ale membrelor, forta musculara, amplitudine de miscare, coordonare neuromotorie, indoloritate. Pentru a asigura mersul pe drum plat este nevoie de un unghi de flexie de minimum 65.

Urcatul si coboratul. Se incepe in pante inclinate, apoi se trece la trepte de inaltimi gradate.

Aplecatul. Miscarea de flexie a intregului corp, frecvent executata in activitatile zilnice obisnuite (incaltat, ridicatul unui obiect) cere anumite angulatii ale genunchiului, care trebuie castigate prin exercitii specifice sau prin invatarea unor miscarii de supleere.

c)Mentinerea unei bune functionalitatii mioartrokinetice la nivelul articulatiei adiacente, cat si a membrului inferior opus.

d)Terapie ocupationala.

Pentru prelungirea exercitiilor de mobilizare, fara sa devina plictisitoare se indica alternarea acestora cu unele sporturi:

- inotul, ciclismul;

- baschetul, volei (daca incarcarea este permisa).

2.Tratamentul de recuperare in cazul leziunilor posttraumatice ale genunchiului

2.1. Recuperarea functionala a genunchiului fracturat.

Fracturile intalnite la nivelul genunchiului sunt fracturi ale extremitatii superioare a tibiei, peroneului si ale rotulei. Recuperarea functionala recunoaste doua momente bine distincte: in perioada de imobilizare (in timpul extensiei sau in aparatul gipsat) si in perioada de dupa imobilizare.

Recuperarea din perioada de imobilizare In aceasta perioada trebuie avute in vedere urmatoare obiective:

a) Tratamentul inflamatiei articulare:

. gheata (30 min. de 3-5 ori/zi);

. punctie articulara evacuatorie, urmata sau nu de infiltratii cu xilina, hidrocortizon;

. electroterapie: curenti diadinamici, galvanici, diapulse, ultrasunet;

. medicatie antinflamatorie.

b) Asigurarea drenajului venolimfatic pentru evitarea edemelor:

pozitia ridicata a membrului inferior;

. angiomat ( pompaj prin mansete pneumatice asezate pe gamba) cand acesta este posibil;

. miscari de flexie-extensie ale piciorului;

. masaj usor al piciorului, gambei si coapsei

. gimnastica respiratorie abdominala, care asigura aspiratia toracica venoasa.

c) Mentinerea tonusului muscular:

contractii izometrice ale cvadricepsului, ischiogambierilor si tricepsului sural, fesierilor mari, abdominalilor; se repeta la fiecare ora 3-5 contractii pe o durata de 5-6 secunde.

. curenti de medie frecventa pentru mentinerea unei circulatii si troficitati bune musculare;

d) Prevenirea redorilor articulare:

mobilizari ale soldului (pasive si autopasive);

. flexii ale trunchiului pe bazin;

. mobilizari ale gleznei si degetelor picioarelor pentru mentinerea mobilitatii tibio-tarsiene.

e) Mentinerea unei stari generale bune:

gimnastica respiratorie;

. tonifierea musculaturii membrelor superioare si a membrului inferior opus, in vederea pregatirii pentru o ambulatie in carje si ulterior in baston. Perioada de imobilizare variaza de la 3-4 saptamani la 2-3 luni in functie de sediul si tipul fracturii.

Recuperarea dupa suspendarea imobilizarii

a) tratamentul medicamentos antiinflamator si antalgic;

. electroterapie (CDD in formula analgetica 12 min., curenti interferentiali in formula analgetica 20 min., US periarticular de 0,6W/cm² 5 min.;

. termoterapie (comprese calde, parafine);

. masaj (netezire, petrisaj); 

. hidroterapie (bai calde, bazine cu apa in care se pot executa miscari ale membrelor inferioare).

b) tonifierea musculaturii (in special a cvadricepsului) cu ajutorul exercitiilor cu contrarezistenta;

c) refacerea mobilitatii articular;, uneori, mobilitatea trebuie asigurata prin posturari pe atele gipsate alternativ in pozitiile de extensie si flexie ale genunchiului;

d) reluarea mersului, la inceput, dupa degipsare, in carje, apoi in baston: momentul inceperii incarcarii este variabil; cel mai indicat pentru inceput ar fi mersul in bazine cu apa. In final reluandu-se mersul pe uscat. Considerand ca in general consolidarea unei fracturi se produce dupa 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va incepe dupa trecerea acestui interval.

e) respectarea regulilor 'igienei ortopedice' a genunchiului, pentru a preveni aparitia gonartrozei.

2.2. Tratamentul de recuperare in entorsele genunchiului.

In functie de gradul lezarii ligamentului, entorsele pot fi clasificate in:

- entorse stabile - usoare si medii;

- entorse instabile (grave).

Atitudinea terapeutica in entorse variaza in functie de gravitatea afectarilor:

. comprese cu gheata inca din prima zi cu efect antialgic;

. infiltratie cu xilina, asociata sau nu cu hidrocortizon cu efect antialgic sau inflamator;

. repaus la pat sau bandaj compresiv cu permiterea mersului;

. curenti diadinamici utilizand aplicatia transversala a electrozilor, dupa formula analgetica in 1-3 aplicatii zilnic;

. curenti Trbert, galvanici, medie frecventa, ultrasunete, ultrascurte, infrarosii cu rol antialgic, antiinflamator, decontracturant, miorelaxant.

In cazul entorselor usoare totul reintra in normal dupa 5-7 zile. In situatia afectarii stabilitatii genunchiului, datorita rupturii unui numar important de fibre ligamentare se aplica aparat gipsat pentru 8-10 saptamani, cu contractii izometrice de cvadriceps sub gips, iar dupa degipsare se incepe reeducarea functionala a genunchiului: recastigarea stabilitatii la nivelul genunchiului si a mobilitatii controlate.

Tratamentul de recuperare in luxatiile genunchiului.

a)Luxatiile femuro-tibiale.

Luxatiile usoare se reduc pe loc, in timp ce luxatiile grave sunt reduse in spital si imobilizate apoi in aparate gipsate pelvi-podale 1-3 luni.

Sub gips se executa contractii izometrice si miscari ale piciorului. Se va mentine postura ridicata a intregului membru inferior. Se aplica de 2-3 ori pe saptamana curenti diapulse (frecvente 600, penetratie 4,20' pe sedinta) pe genunchi, peste gips. Dupa degipsare se aplica un bandaj elastic si se incepe recuperarea mobilitatii genunchiului si retonifierea musculaturii, la inceput fara incarcare (scripetoterapie si hidrokinetoterapie).Treptat miscarile active se pot face cu rezistenta, apoi se va relua mersul cu incarcare partiala. Persistenta hidartrozei este o contraindicatie pentru miscarile cu rezistenta si un semn de pondere chiar pentru miscarile active libere.

b)Luxatiile rotulei.

Se reduc ortopedic si apoi se pune un bandaj compresiv sau burlan de gips, daca au fost dilacerari mari pe tesuturi moi. Alteori se indica interventia chirurgicala, care poate fi variata, mergand pana la patelectomie. Programul recuperator nu are particularitati deosebite.

2.4. Tratamentul recuperator dupa meniscectomii.

Imediat postoperator se recomanda imobilizare in aparat gipsat sau bandaj compresiv, cu genunchiul in extensie timp de 10-12 zile. Dupa scoaterea firelor este indicata remobili-zarea in scopul cresterii stabilitatii si a coordonarii la nivelul genunchiului. Daca se constata prezenta hidartrozelor nu se face kinetoterapie. Orice alta iritatie articulara este de natura sa amane kinetoterapia. Recuperarea incepe din prima zi postoperator si consta in:

. contractii izometrice ale cvadricepsului din ziua a 2-a;

. mobilizari (pompaje) ale piciorului din prima zi;

. mobilizari pasive ale membrului inferior cu genunchiul intins (dupa 3-4 zile);

. mersul in carje, fara sprijin, din ziua a 4-a;

. din ziua a 4-a - a 5-a dupa scoaterea bandajelor, exercitii de flexie a genunchiului la marginea patului;

. dupa ziua a 10-a mers cu baston;

. renuntarea la baston dupa 3-4 saptamani;

. urcarea /coborarea scarilor dupa 4 saptamani;

. electroterapie antalgica (curenti de joasa frecventa si curenti de medie frecventa);

. electroterapie antiinflamatoare (curentul galvanic);

. masaj coapsa-gamba (se evita genunchiul);

. tonifierea cvadricepsului;

. mobilizare articulara.

2. 3.2.5. Tratamentul recuperator in leziuni tendomusculare.

Recuperarea incepe inca din perioada de imobilizare cu:

. contractii izometrice ale cvadricepsului; se incep la cateva zile dupa interventie si se continua toata perioada imobilizarii, crescand treptat forta de contractie;

. curenti de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru mentinerea troficitatii muschiului;

. masajul coapsei si gambei;

. diapulse pentru grabirea refacerii tisulare.

Dupa scoaterea gipsului se pot aplica:

. terapie locala antalgica;

. terapie locala antiinflamatorie.; 

termoterapie si masaj;

. exercitii de tonifiere a cvadricepsului (izometrice, exercitii cu contrarezistenta cu incarcare progresiva;

. exercitii de mobilizare a genunchiului (in apa si sec). Accentul se pune pe cele active.

Mersul se poate relua dupa scoaterea gipsului, la inceput cu ajutorul basto-nului. Dupa alte doua saptamani se poate merge normal, dar alergarea, sariturile vor fi permise dupa 5-6 saptamani.

2.6 Tratamentul recuperator in cazul genunchiului operat.

Recuperarea functionala dupa interventii chirurgicale ale genunchiului variaza in functie de tipul de interventie. Dintre acestea se pot aminti: emondajul, sinovectomia si patelectomia.

Postoperator se instaleaza extensia transscheletica, timp in care se incep primele actiuni recuperatorii. Recuperarea va continua energic cu mobilizari articulare pentru recastigarea flexiei si cu exercitii de tonifiere musculara. Tratamentul articulatiei inflamate va fi un obiectiv precoce, ce se va realiza prin toate mijloacele (gheata, punctii articulare evacuatorii, infiltratii, electroterapie, termoterapie, medicatie). Mersul va fi reluat dupa 3 saptamani cu ajutorul bastonului, dupa recuperarea extensiei complete a genunchiului si capacitatea pacientului de a executa ridicarea membrului inferior cu genunchiul intins de pe planul patului.

Patelectomia este indicata in fracturi de rotula ce pun probleme grave. In urma acestei interventii, genunchiul capata un deficit de extensie activa de 5-10 grade. Imobilizarea dureaza 3 saptamani, timp in care se executa exercitii izometrice.

Dupa aceasta perioada se incepe intensiv recuperarea. Se insista mai ales asupra stabilitatii active a genunchiului prin cresterea fortei musculare si pe recastigarea ultimelor grade de extensie. Deficitul de flexie ca obiectiv cade pe locul trei. Se va prescrie pacientului respectarea tuturor regulilor privind 'igiena genunchiului':

. scaderea in greutate;

. evitarea ortostatismului si mersului prelungit;

. evitarea mersului pe teren accidentat;

. mers cu sprijin in baston;

. corectarea prin sustinatoare plantare ale piciorului plat;

. evitarea pozitiilor de flexie puternica;

evitarea pastrarii prelungite a unei aceeasi pozitii a genunchiului.