TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE - NURSING

TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE - NURSING

Acest tratament este important dar si obligatoriu in multe boli infectioase (dar nu in toate) 

Antibioticele sunt substante de origine biologica care in concentratii foarte mici opresc dezvoltarea microbilor (bacteriostaza) sau ii omoara (actiune bactericida) intervenind in metabolismul lor. Chimioterapicele au aceleasi proprietati insa se obtin prin sinteza chimica (nu prin biosinteza).

Actiunea anti-microbiana nu se exercita rapid ca in cazul dezinfectantelor si antisepticelor ci necesita un timp de actiune. Dezinfectantele si antisepticele, intervin rapid si brutal in aplicatii locale: primele - pe mediul ambiant fizic, iar celelalte - pe suprafata pielii si a mucoaselor cavitatilor naturale.

Antibioticele se pot clasifica dupa diferite criterii:

- structura chimica

- mecanism de actiune anti-microbiana

- spectru anti-microbian

Pentru o corecta folosire este necesar sa se cunoasca 3 insusiri ale antibioticelor:

1. cele anti-microbiene;

2. cele farmacologice;

3. efectele adverse;

1. Insusirile anti-microbiene: se refera la modul de actiune (bacteriostatic si bactericid), mecanismul de actiune si spectrul de activitate (totalitatea mico-organismelor asupra carora un antibiotic este eficient; spectrul poate fi larg sau restrans; el se poate modifica prin uz si abuz survenind astfel rezistenta unor germeni care initial erau sensibili).

2. Insusirile farmacologice: se refera la soarta medicamentului dupa introducerea lui in organism, pe diferite cai:- orala, parenterala si anume resorbtia si distributia. Legarea de receptorii nespecifici, metabolismul si excretia (faza de eliminare din organism), realizarea concentratiilor biologice eficiente de antibiotice la locul injectiei pe timp suficient, conditioneaza obtinerea efectului terapeutic.

Nivelurile de antibiotic realizate in sange, proportia in care medicamentul se leaga de proteinele sangvine, concentratiile tisulare rezultate din coeficientul de repartitie intre sange si tesuturi, modul de catabolizare, calea de eliminare in forma activa sau inactiva sunt tot atatea date farmaceutice caracteristice.

Timpul de injumatatire (T(50)) al unui antibiotic arata persistenta lui in organism si impune un anumit ritm de administrare fiind in functie de starea aparatului renal.

3. Efectele adverse: sunt efecte secundare, nedorite ce apar dupa administrarea unor antibiotice; astfel, enumeram:

- intoleranta locala - recunoscuta prin greturi si varsaturi, dureri la locul injectiei i.m.

iritatia venei;

- efecte toxice - acestea apar mai frecvent la copii si batrani cu afectiuni renale, hepatice 

etc. si se manifesta la nivelul aparatului renal, a aparatului auditiv (otic),

la nivel hepatic, neurologic, a maduvei hepato-poetice, la nivelul

embrionului si a fatului;

- manifestari alergice - care pot fi: cutanate, respiratorii, cardiovasculare si cea mai 

severa manifestare: SOCUL ANAFILACTIC- desi foarte rar, socul anafilactic trebuie prezentat mai pe larg, dat fiind dramatismul manifestarii, consecintele nefaste (decese in 10% din cazuri) si responsabilitatea pe care o implica pentru personalul medico-sanitar. El apare rapid, in cateva min. de la administrare, imediat dupa administrarea i.v., ceva mai tarziu dupa cea i.m., si mai tarziu si foarte rar, dupa administrarea orala. Din aceasta cauza este obligatoriu sa se tina sub observatie timp de 15 min. pacientul caruia i s-a injectat prima doza de antibiotice, cunoscut a produce soc anafilactic (frecventa de aparitie dupa Penicilina este de 1 la 100.000 sau 1 la 1 mil. de cazuri).

Bolnavul prezinta colaps circulator cu pierderea cunostintei, congestie a fetei, dispnee, varsaturi si diaree adica semne vasomotorii, secretorii si de musculatura neteda produse prin masiva eliminare de Histamina. Este important sa se aiba in vedere posibilitatea aparitiei socului si de aceea sa se aiba la indemana trusa de urgenta necesara.

Prevenirea acestei brutale manifestari alergice, impune o anamneza atenta, privind recunoasterea terenului alergic si a administrarilor anterioare de antibiotice. Testarea intradermica de rutina la dilutii din antibioticele care urmeaza a fi aplicate, este inutila si periculoasa, ea insasi putand antrena socul. Testarile invitro sunt laborioase si nu se pot aplica curent.

Prevenirea efectelor alergice se face nu numai pe plan individual ci si pe plan general prin rationalizarea antibiotico-terapiei (restrangerea indicatiilor curative, renuntarea la cele profilactice in masa, evitarea administrarii locale a substantelor energizante, renuntarea la tratamente prelungite, etc.)

Un alt efect nedorit ce poate fi antrenat de antibiotice mai ales de cele cu spectru larg, administrate prelungit, este: DISMICROBISMUL - deprimarea florei saprofite proprii, cauzata de antibiotic, favorizeaza colonizarea unor agenti patogeni ce produc manifestari locale (stomatite, anorectite si vaginite cu kandida, sindroame diareice severe, etc.)

Un ultim efect nedorit al folosirii de antibiotice mai ales in exces, pe scara larga, este aparitia FENOMENULUI DE REZISTENTA cu diferite mecanisme de producere survenind rapid sau mai lent la nivel individual adica a bolnavului tratat cu compromiterea eficacitatii sau la nivel colectiv cu modificarea spectrului unor antibiotice. de ex: la aparitia ei, Penicilina era eficace fata de toate tulpinile patogene de stafilococ; in prezent ea este activa numai fata de 10%.

Practica antibiotico-terapiei presupune mai intai indicatia aplicarii ei la bolnav, respectiv (in functie de boala, de teren, adica de particularitatile gazdei) apoi este alegerea antibioticului cel mai eficient, nenociv si mai ieftin (in functie de agentul patogen, uneori fiind necesara efectuarea antibiogramei) urmeaza apoi stabilirea schemei de tratament (calea de administrare, doza/zi, ritmul de administrare, cate prize pe zi si durata totala) care se poate modifica in functie de evolutia bolii (favorabila, stationara, ceea ce ridica problema instalarii rezistentei, aparitia efectelor adverse, etc.)

Trebuie avut mereu in gand ideea ca boala se vindeca datorita in primul rand macro-organismului prin mobilizarea mijloacelor de aparare, antibioticul, fara a-i diminua importanta, el ramanand numai o arma, foarte eficienta, insa cu conditia unei folosiri rationale.

1. PENICILINELE: fac parte impreuna cu Cefalosporinele din marea familie a beta-lactaminelor avand structura chimica si mecanism de actiune, inrudite. Penicilinele sunt cele mai folositoare antibiotice, dat fiind eficienta buna, lipsa de toxicitate si costul redus. Au o actiune bactericida exercitata in faza de multiplicare intensa a gemenilor asupra peretelui bacterian.

Penicilina G (benzi-penicilina) potasica sau sodica - se administreaza numai parenteral (este inactivata de sucurile gastrice); este livrata in flacoane sub forma de pulbere in u.i. (1 mil. u.i. adica o mega unitate = 0.6 gr de substanta); se dizolva in solutie fiziologica, NU in glucoza, care avand reactie acida inactiveaza partial antibioticul, se absoarbe rapid, T(50) fiind de 30 min. ceea ce impune ca ritmul administrarii sa se faca la 6 (4-8) ore, deci, in 4 prize/zi (mai rar 6 sau 3). Produce dureri la locul injectarii i.m., foarte rar poate da accidente alergice (eruptie sau soc). Este foarte activa fata de streptococul beta-hemolitic din grupul A si fata de alti coci gram-pozitivi: pneumococul si unii streptococi viridansi; mult mai putin activa fata de stafilococul patogen si enterococ. Este de asemenea activa fata de cocii gram-negativi, de bacilii gram-negativi aerobi si anaerobi, leptospire si treponeme.

In bolile produse de germeni sensibili, Penicilina este de prima indicatie, exceptand persoanele alergice.

Penicilina V (fenoximetilpenicilina) se administreaza pe cale orala, fiind foarte bine tolerata. Pentru a obtine rezultate egale cu cele ale Penicilinei G, doza trebuie dublata si administrarea sa se faca pe stomacul gol (2 ore inainte si o ora dupa priza sa nu se ingereze alimente). Are acelasi spectru si aceleasi indicatii cu Penicilina G, exceptand injectiile severe.

Alte Peniciline (Efitard, Moldamin)- sunt preparate de depozit care au aceiasi actiune ca si Penicilina G insa sunt rezervate situatiilor speciale care necesita nivele prelungite de penicilinemie destul de joase (tratamentul Sifilisului, tratamentul si profilaxia in infectiile streptococice).

La persoanele suspecte de alergie la Penicilina se poate incerca administrarea orala a unei cantitati mici de penicilina V (1/4 tab.) dupa care pericolul aparitiei socului anafilactic, este mult mai mic si se va evita administrarea preparatelor de depozit cu eliminare lenta din organism.

Oxacilina - este o Penicilina semi-sintetica cu administrare atat orala cat si parenterala, care are o singura indicatie - infectiile dovedite a fi produse de stafilococul patogen, stafilococ rezistent la Penicilina.

Ampicilina - este si ea un derivat semisintetic cu administrare orala si parenterala care se deosebeste de penicilina G prin spectru largit in sensul ca este activa si asupra unor bacili gram-negativi si a unor tulpini de colibacili. Este mai activa decat Penicilina G asupra enterococului dar tot atat de inactiva ca si Penicilina V pe stafilococul secretor de penicilinaza. Ampicilina poate da mai des reactii alergice cutanate si dismicrobiene.

Indicatiile ampicilinei: care decurg din insusirile ei farmaco-cinetice (concentrare ceva mai mare decat Penicilina V in meningite si caile biliare) sunt: - meningita purulenta la copil; leptospiroza; listerioza; etc.

Exista multe preparate in grupul amino-penicilinelor care prezinta avantaje farmaco-cinetice. Dintre acestea Amoxicilina tinde sa inlocuiasca Penicilina avand o mai buna absorbtie cu nivele sangvine si tisulare mai mari.

Carbenicilina - este un derivat semisintetic cu actiune indreptata fata de pioceanic si fata de proteus. Este administrata numai parenteral si numai in infectiile cu acesti germeni, bolnavii in prealabil fiind testati si efectuandu-le antibiograma. Exista si preparate cu uz oral, cu indicatie in infectiile urinare, in infectiile cu pioceanic si proteus survenite indeosebi la gravide.

Ureidopenicilinele - au un spectru de tip carbenicilinic, insa usor mai largit si sunt mult mai active pe pioceanic, pe klebsiele, etc.

Tienamicinele - sunt apropiate structural de Peniciline, au un spectru ultra larg similar cefalosporinelor de generatia a -III- a actionand asupra stafilococilor, enterococilor, a bacililor gram-negativi inclusiv asupra pioceanicului. Preparatele sunt in curs de generalizare: Tienam, Carbapenem, Imipenem, Augmentin.

2. CEFALOSPORINELE: sunt beta-lactamine biosintetice si de semi-sinteza avand aceleasi mecanisme de actiune ca Penicilinele si spectru de tip Penicilina G +Oxacilina +Ampicilina. Exista numeroase produse impartite in 3 generatii foarte scumpe si in general de administrare parenterala exceptand cateva din generatia I si II: Cefalexina, Cefaloglicina, Cefaclor, Cefuroxin care se administreaza pe cale orala.

Dintre cele din generatia I, pe langa cele orale au ramas in uz Keflin, Cefazolina si Cefapirina; s-a renuntat la Cefaloridina care este nefro-toxica.

Cefalosporinele din generatia II au aceiasi actiune pe cocii gram-pozitivi (stafilococ-da; enterococ- nu) insa sunt mai active fata de bacilii gram-negativi. Nu sunt active fata de pioceanic. Diferitele produse se deosebesc nu atat prin spectru cat prin farmacocinetica, astfel: Cefamandola se concentreaza bine in bila iar Cefoxitina are T(50) mai prelungit.

Cefalosporinele din generatia a III a sunt indreptate spre bacilii gram-negativi problema, inclusiv bacilul pseudomonas si mai putin spre coci. Exista diferite preparate deosebit de scumpe care trebuiesc rezervate tratamentului unor infectii severe pe teren imuno-deprimat unele chiar in mono-terapie astfel, sunt: Claforanul, Mexalatam, Rocephine, Monospor, etc.

3 AMINOGLICOZIDE SI POLIPEPTIDE - constituie o familie de antibiotice bactericide, actionand asupra sintezelor de proteine si a peretelui bacterian, in orice faza de multiplicare. Se administreaza parenteral iar cele mai toxice, numai local (inclusiv oral, insa fara sa se absoarba). Sunt sinergice in asociere cu beta-lactaminele; sunt nefro-, oto-, si neuro-toxice, doza terapeutica fiind apropiata de cea toxica. Dupa administrarea parenterala, au o buna difuziune insa se concentreaza slab in caile biliare si deloc in L.C.R. Spectru bacterian cuprinde atat germenii gram-negativi cat si pe cei gram-pozitivi.

Streptomicina si Kanamicina: - au o actiune anti-tuberculoasa. Ele nu sunt active pe treponeme, Rickettzi, chlamidii, micoplasme, nici pe anaerobi. Dat fiind toxicitatea lor, au indicatii restranse: infectiile cu bacili gram-negativi, stafilococi (in asociere cu beta-lactamine) si in infectiile localizate si intestinale (pe cale orala). Nu au actiune asupra pneumococului astfel ca asocierea cu Penicilina G in tratamentul pneumoniilor cu acest germen, este nejustificata.

Streptomicina: - are utilizare in tuberculoza si in endocarditele subacute; se mai da in bruceloza, pesta, infectii produse de bacilii gram-negativi. Se administreaza la 12 sau 24 de ore interval. Este mai toxica decat Gentamicina insa mai putin toxica decat celelalte aminoglicozide.

Kanamicina: - este mai activa pe stafilococ si pe unii bacili gram-negativi dar mai putin activa fata de alti coci gram-pozitivi si fata de bacilul Koch. Este mai toxica neputand fi administrata mai mult de 10-12 zile. Indicatiile sunt limitate la infectiile cu germeni rezistenti si la alte antibiotice mai putin toxice.

Gentamicina: - este mai activa si mai putin toxica putand fi administrata si pe cale i.v. timp de maxim 3 sapt. Este activa fata de stafilococ si fata de multi bacili gram-negativi. Intervalul de administrare intre doze, este de 8 sau 12 ore. Exista tendinta de a abuza de aceste antibiotice care este destul de scump ceea ce poate duce la risc toxic si la aparitia a din ce in ce mai multe tulpini rezistente.

Un alt grup de amino-glicozide se administreaza numai pe cale locala (unguente, solutii sau tablete orale neresorbabile).

Colimicina: - este denumirea comerciala a Polimixinei E (Colistina). Are o structura polipeptidica, este bactericida ca si aminoglicozidele insa actioneaza la nivelul membranei citoplasmice. Spectru se limiteaza numai la unii bacili gram-negativi (colibacil sau unele tulpini ale pioceanicului, etc.) se administreaza i.m. flaconul avand 500.000 u.i. administrarea facandu-se in doze corespunzatoare tinand cont de toxicitate si de timp limitat in infectii urinare sau infectii cu alta localizare produsa de germeni sensibili. Se poate administra si intrarahidian in meningita cu astfel de germeni. Produsul oral romanesc este Colistina, sub forma de comprimate de 250.000 u.i. care se administreaza pe cale orala in unele infectii digestive, mai ales la copii (nu se absoarbe avand numai actiune locala).

4. ERITROMICINA: - face parte din grupul macrolidelor. La noi se produce derivatul Propionil in comprimate de 0.200 gr si Eritromicina lactobionat in flacoane de 0.300 gr pentru administrare i.v. (dizolvat in glucoza izotonica, nu in solutie fiziologica; clorura de sodiu provocand precipitare). Este bacteriostatica si bactericida in doze mai mari si este activa fata de coci gram-pozitiv inclusiv majoritatea stafilococilor, fata de cocii gram-negativi, fata de bacilii gram-pozitivi, etc. Indicatiile terapeutice fiind destul de largi dat fiind toleranta buna, orala (si la copii si la gravide) si buna activitate antimicrobiana. Astfel se folosesc ca inlocuitor al Penicilinei G la persoanele alergice in infectiile streptococice, pneumococice, in infectiile cu stafilococ, cu bacil difteric, in infectiile din sfera O.R.L., in pneumonii-acopera etiologia pneumococica, stafilococica, streptococica, etc. In ultimii ani au aparut noi antibiotice din familia macrolidelor cu o mai buna resorbtie, permitand administrarea intr-o singura doza/zi sau in 2 prize, astfel sunt: Roxitromicina, Claritromicina, Josamicina, etc.

Rifampicina: - poate fi apropiata grupei Eritromicinei, dat fiind mecanismul bacteriostatic, bactericid, activitatea stafilococica si fata de alti coci gram-negativi, gram-pozitivi si activitatea antidifterica. Este bactericida fata de bacilul Koch intrand in asocierile antituberculoase ca antibiotic major. Buna difuziune in L.C.R. cat si in oase, confera noi utilizari clinice. Neajunsul major al Rifampicinei este rapida instalare a rezistentei ceea ce poate fi evitat prin asociere cu alte antibiotice indeosebi aminoglicozide. Antibiotice stafilococice de rezerva cu uz foarte limitat numai in infectiile cu stafilococ rezistent la alte antibiotice, sunt: Vancomicina, acidul fusidic si Fosfomicina.

5. ANTIBIOTICELE SI CHIMIOTERAPICELE BACTERIOSTATICE CU SPECTRU LARG: acestea sunt destul de larg folosite indeosebi Tetraciclinele si mult mai putin Cloramfenicolul si Sulfamidele.

Tetraciclinele: sunt de prima indicatie in infectiile produse de Rickettzi in unele diarei infectioase (dizenteria, holera). Spectrul este larg si cuprinde coci si bacili gram-pozitivi, anaerobi, spirochete, leptospire, Rickettzi, chlamidi si microplasme. Raman in afara actiunii, multi bacili gram-negativi, stafilococul, enterococul chiar pneumococul si streptococul beta-hemolitic si in general germenii din spital. Tetraciclina este larg folosita in acutizarea bronsitelor cronice si in pneumoniile bacteriene. Administrarea ei trebuie evitata la gravide si la copii in perioada de crestere a dintilor. Este in general bine tolerata si usor de administrat pe cale orala in 4 prize/zi. Alte preparate de tetraciclina, amintim: Doxiciclina sau Vibramicina - 100mg/zi fata de 200mg/zi - Tetraciclina. Se administreaza intr-o singura priza. Preparatul se administreaza parenteral (Solvocilin, Reverin) este suportat foarte greu producand iritatie venoasa.

Cloramfenicolul - are un spectru similar Tetraciclinelor cu unele deosebiri importante. Are o buna actiune pe stafilococ si pe anaerobi, foarte activ pe bacilul tific, fiind antibioticul de electie in febra tifoida. Ca si Tetraciclina este destul de activ pe chlamidii, microplasme si Rickettzi. Este ieftin si usor de administrat, atat oral - care este calea preferata de administrare cat si parenteral - cand se administreaza derivatul hemisuccinat. Difuzeaza foarte bine in L.C.R. fiind indicat in unele meningite bacteriene. Accidentele toxice medulare pe care le poate produce (foarte rar dar foarte grave) au restrans mult utilizarea chimica a cloramfenicolului, fiind preferata Tetraciclina. Este in curs o reabilitare a acestui antibiotic care castiga aderenti in recomandarea lui, in tratamentul unor infectii severe cu stafilococ si chiar a septicemiilor cu punct de plecare uterin. Tratamentul infectiilor urinare cu Cloramfenicol nu este indicat desi spectru microbian acopera bine aria etiologica, insa eliminarea lui urinara se face sub forma de metaboliti inactivi.

Sulfamidele - sunt chimioterapice cu utilizare mult mai restransa decat in trecut desi spectru este destul de larg (pe langa unii coci gram-pozitiv si gram-negativ; bacilii gram-pozitiv si gram-negativ si chlamidii; el cuprinde si bacilul leprei si unele protozoare). Efectele toxice au diminuat la preparatele care se dau in doze mici (1.5 gr/zi in loc de 8-12 gr). Administrarea este mai comoda (3 sau 1 tab/zi chiar pe sapt.). insa reactiile adverse de sensibilizare sunt destul de frecvente. Indicatiile actuale sunt evitate in infectiile urinare, in bronsite cronice acutizate, in unele meningite; in lepra sunt indicate Sulfonele (derivate de Sulfamide) iar in malarie - medicamentul Fansidar. In tara noastra se produc Neoxazolul - care este o sulfamida acuta, Sulfametin - cu eliminare mai lenta.

Cotrimexazolul (amestec de sulfametaxazol 4/5 +trimetopirin 1/5) - este un derivat cu actiune bactericida remarcabila. Din nefericire, in parte este compromis, datorita abuzului. Este foarte comod de administrat. Diferitele produse comerciale, cum ar fi: Biseptolul, Septrinul, Bactrim, Sumetrolim, etc. au o larga utilizare in infectiile din sfera O.R.L. respiratorii, urinare si in unele diarei acute infectioase. El mai poate fi indicat in asocieri cu alte antibiotice in unele meningite bacteriene (avand o buna difuziune in L.C.R.). Are o larga utilizare in pediatrie.

6. CHIMIOTERAPICELE URINARE: acestea reunesc cateva produse cu o singura indicatie terapeutica. (infectiile urinare)

Nitrofurantoina si alti derivati de Nitrofuran care se administreaza oral si se absoarbe eliminandu-se in forma activa de urina, este indicat in infectiile urinare. O mentiune speciala trebuie facuta derivatilor mai noi de Nalidixin care au format o clasa noua de chimioterapice de utilizare sistematica, denumita Chinolone. In cadrul acestora amintim: Norfloxacina, Ciprofloxacina, etc. care sunt din ce in ce mai utilizate in terapia anti-infectioasa, dat fiind spectru larg bactericid.

7. ANTIFUNGICELE - acestea sunt antibiotice si chimioterapice fungistatice, exceptional fungicide, aplicate local sau general in tratamentul micozelor; astfel avem Nistatina (Stamian in drajeuri de 500 mii u.i. sau ovule vaginale sau flacoane cu 6 gr Statin, pulbere pentru suspensie orala in 20 ml care trebuie aplicata numai local neresorbindu-se in intestin, in infectiile locale cu candida)

Griseosulvina - in comprimate de 125 mg este activa fata de dermatofiti a-i pielii capului si a fanerelor destul de toxica, necesitand administrare orala prelungita.

Amfotericina B - cu administrare i.v. in perfuzii si intrarahidian imediat in micozele sistematice, foarte toxic si dificil de manuit insa eficient in bolile grave.

Metronidazolul - de mult folosit in tratamentul unor infectii produse de protozoare (lamblia si trichomonas). A capatat o atentie deosebita datorita activitatii bactericida foarte buna, fata de anaerobi. De aceea preparatul oral si de curand solutiile pentru perfuzie lenta i.v. si supozitoarele cu Metronidazol (care evita reactiile adverse pe care le poate produce pe cale orala) este larg folosit in: tratamentul unor infectii cu punct de plecare uterin inclusiv septicemiile, pelviperitonite si totodata este utilizat in sterilizarea preoperatorie a tubului digestiv.

8. CHIMIOTERAPICELE ANTIVIRALE: actioneaza fie blocand aderenta ori intrarea virusurilor prin membrana externa, fie interferand diferitele etape ale replicarii virale, fara sa se bucure de succesele antibiotico-terapiei din bolile infectioase, de alta cauza decat cea virala.

Chimioterapicele virale sunt in prim progres dar fiind foarte scumpe au o utilizare mai restransa si numai in cateva grupuri de viroze. Ex: Aciclovir ( Zovirax) recomandat in infectiile severe provocate de virusul herpetic, virusul varicelo-osterian; Zidovudin, Rectrovir - recomandate in SIDA.