TRATAMENTUL GENERAL AL SOCULUI

TRATAMENTUL GENERAL AL SOCULUI

In socul decompensat, indiferent de cauzele sale, exista un defect major, de perfuzie tisulara care are punct de plecare ischemia si lipsa de oxigenare (hipoxia), la care se mai asociaza:

1. tulburarile metabolice, provocate de lipsa de oxigen, care duce la acidoza;

2. tulburarile "organelor de soc": rinichi, plamani, miocard, ficat, tub digestiv, SNC;

3. instalarea coagularii diseminate intravasculare (CID) ;

4. tulburari datorate aparitiei enzimelor patologice: kinine, trombine, fibrinolizine s. a.

5. tulburari pulmonare, prin aparitia insuficientei respiratorii caracteristice "plamanului de soc";

6. tulburari toxico- septice, cu punct de plecare, din:

- focarele infectioase initialebsau aparute, pe parcurs;

- intestinul de soc, primul filtru (ficatul), al doilea filtru (plamanul).

Tratamentul corect al socului, va trebui, sa tina cont de toti acesti factori. Tratamentul este eficient, mai ales, in faza de soc compensat sau hiperdinamic in care organismul mai raspunde, inca in mod compaetitiv si, deci poate fi ajutat.

Obictivele tratamentului socului sunt:

Combatera durerii, la locul accidentului, in timpul transportului si la camera de garda, in momentele  de soc, inca compensat, cand bolnavul este constient si semnele de soc, inca slabe. Pentru aceasta, se fac urmatoarele manevre:

punctionarea unei vene sau, chiar cateterizarea;

recoltarea de sange pentru analize de baza si grupul sangvin;

montarea unei perfuzii;

administrarea de analgetice (algocalmin, piafen) si de tranchilizante: mialgin (petidina) fiole de 100 mlg asociat cu atropina; fortral fiole de 30mlg si diazepam (valium) fiole de 10 mlg; diazepamul are efecte: tranchilizante, relaxante musculare, anabolizante, anticonvulsivante, antispastice si creste fluxul sangvin, in coronarele inimii.

2. Substitutia volemica se realizeazaprin:

- inlocuitori macromoleculari: dextran 70 sau macrodex, gelatina (produsaprin degradareacalagenului natural) sau plasmagel, haemacel, marisang, gelofusin;

- sange, in cazul in care pierderile de sange sunt mai mari

de 1000- 1500 ml si hematocritul scade sub 25% cand hemoglobina scade sub 8g%, in socul septic, chiar cand hematocritul scade sub 30% administrarea de sange asigura cantitatea de hemoglobina necesara pentru transportul oxigenului la tesuturi.

- alte substante: glucoza 5- 10%, solutie Ringer, solutii fiziologice.

3. Tratamentul metabolic cuprinde: echilibrarea acidobazica, echilibrarea hidroelectrolitica si echilibrarea nutritiva. Cresterea acidului lactic, peste 80 mg %, duce la:

- agregarea celulelor, in microcirculatie si favorizarea aparitiei CID;

- cresterea edemului cerebral si aparitia tulburarilor neuropsihice;

- cresterea permeabilitatii vasculare, prin lezarea endoteliului capilar si arteriolar;

- hiperventilatia pulmonara cu eliminarea de CO2, in exces, care poate duce la tulburari prin hipocapnie.

Tratamentul acidozei se face, prin:

perfuzii de bicarbonat de sodiu 8, 4%

perfuzii de Tham (trihidroximetil- amino- metan)

dihidroxiacetona (DHA)

solutii Ringer bicarbonate

solutii izotonice de NaCl (ser fiziologic)

4. Reechilibrarea hidroelectrolitica. Sangele se va intercala cu solutii electrolitice, in functie de: hematocrit, ionograma, TA, EKG.

Glucoza in solutii de 5- 20%, cu sau fara insulina in cantitatinde 1g/kg/corp are urmatoarele efecte bune:

imbunatateste fluxul sangvin periferic

creste debitul cardiac si al sistolei cardiace

elibereaza si activeaza folosirea oxigenului, la tesuturi

amelioreaza metabolismul si respiratia tisulara

imbunatateste activitatea SNC

Solutiile de 5% au rol principal, in rehidratare. Solutiile de glucozamai concentrate, au rol nutritiv.

Solutiile de aminoacizi si albumina asigura proteinele necesare cicatrizarii plagilor, suturilor chirurgicale, vindecarea arsurilor, etc.

Oxigenerea tisulara este cea mai importanta, pentru asigurarea reechilibrarii metabolice.

5. Medicatia vasculara actioneaza asupra rezistentei vasculare periferice producand fie vasoconstrictie, fie vasodilatatie, dupa necesitate:

Substantele vasodilatatoare au indicatii in starile de soc decompensat, atunci cand:

vasoconstrictia periferica persista, adica atunci, cand bolnavul are extremitatile reci si pulsul capilar scazut sau absent.

diureza este scazuta (oligoanurie)

debitul cardiac este scazut, in ciuda volemiei refacute

Substante alfa blocante: clorpromazina, levopromazina, fenotiazina

Hyderginul (rederginul) este un vasodilatator cerebral, redeschide circulatia cerebrala, renala si pulmonara.

Beta stimulinele produc vasodilatatie progresiva si sunt mai usor de manipulat: isuprel, in solutii de glucoza, are efecte dilatatoare periferice, desface periferia inchisa, creste diureza si forta muschiului cardiac.

Tonicardiacele, administrate intravenos, au indicatii in socul cardiogen si toxic: lanatozidul C, 0, 4 mg, la 8 ore

Dopamina are efect inotrop pozitiv (creste debitul cardiac), produce vasodilatatia in mezenter si rinichi, creste TA.

Medicatia vasodilatatoare este contraindicata daca nu s- a asigurat compensarea volemiei.

6. Corticoizii sunt valorosi in tratamentul socului, avand urmatoarele efecte pozitive:

- efectul metabolic asupra glucidelor prin activarea procesului de glicogenoliza, cu furnizare de substante energetice

- actiunea antisoc, prin activarea suprarenalelor;

- scaderea permeabilitatii vasculare si reducereareactiilor inflamatorii

- deschiderea periferiei vasculare, prin efectele alfablocante si betastimulante

- neutralizeaza endotoxinele, in socul infectios si reactia antigen/anticorp, in socul anafilactic

- in doze mici, potentiaza catecolaminele contribuind la cresterea tensiunii arteriale

- in doze mari, cresc fluxul capilar, amelioreaza circulatia, in viscere, creste performan- tele cardiace, ajutand in acest fel, utulizarea oxigenuluzi de catre tesuturi

- amelioreaza activitatea ficatului, atat in ceea ce priveste functia antitoxica cat si functia enzimatica

- mobilizeaza proteinele interstitiale crescand presiunea osmotica, in refacerea volemiei

- atrag, odata cu proteinele, apa din tesuturi

- protejeaza celulele alveolare pulmonare, impiedicand agregarea si inflamatia, deci plamanul de soc.

Cortizonul se administreaza in doze mari, de 10- 20 mg/kg corp/zi

Hemisuccinatul de hidrocortizon se administreaza, in perfuzii intravenoase, in solventul sau, sau in solutie de glucoza 5%. Este interzis, sa se administreze, in solutii care contin sodiu: se pot produce accidente grave, ca infarctul miocardic.

7. Prevenirea si combaterea insuficientei renale acute se face prin:

- compensarea deficitului volemic (hipovolemie)

- mentinerea hemodinamicei, adica tensiunii arteriale;

- interzicerea vasopresoarelor care pot sa produca ischemia renala

- alcalinizarea precoce, cu bicarbonat de sodiu

- vasodilatatoare: isuprel, dopamina, hidergin

- fortarea diurezei prinsolutii de glucoza si manitol, 2g/kg corp/zi

- furosemid care este un diuretic sulfamidic, cu efect rapid, care incepe, la 15 min., de la administrare

- hemodializa sau rinichiul artificial, atunci cand: ureea creste peste2- 3 g la mie, potasemia depaseste 6- 8 m Eq/l si cand oligoanuria este rezistenta, la tratamentul cu manitol si furosemid.

8. Tratamentul antienzimatic al socului se adreseaza combaterii microtrombozelor, din circulatia pulmonara, urmata de insuficienta cordului drept. Aceasta situatie are la baza:

- hipercoagulabilitatea provocata de inhibitia secretiei de heparina a mastocitelor

- hipervascozitatea sangelui

- vasoconstrictia pulmonara

- acidoza tisulara

- permeabilitatea crescuta a capilarelor

- staza periferica, cu eliberare de tromboplastina, in exces

- baltirea circulatiei sau "Sludge- sindromul"

Tratamentul enzimatic al socului cuprinde:

inhibitori enzimatici polivalenti: trasylol, zimofren, iniprol;

tratamentul fibrinolizei care pe langa inhibitori enzimatici mai cuprinde si corticoterapie (hemisuccinat de hidrocortizon), fibrinogen, sange proaspat  si acid epsilonaminocaproic

tratamentul cu heparina care combate microtrombozele.

9. Tratamentul cu antibiotice. Orice forma de soc se poate complica cu o toxiinfectie care afecteaza precoce, cordul si vasele. De aceea, administrarea antibioticelor, trebuie sa se faca precoce la inceput, antibiotice cu specrul larg, si apoi, pe baza antibiogramelor efectuate din hemoculturi, uroculturi, din plagi, din supuratii si din catetere.

10. Tratamentul insuficientei respiratorii. Plamanul de soc este un sindrom grav care apare in orice soc. Plamanul de soc a fost descris in timpul celui de- al doilea razboi mondial si din Coreea. Plamanul are rolul de  al doilea filtru al circulatiei, dupa ficat care reprezinta primul filtru. Tubul digestiv este un mare producator de deseuri foarte daunatoare, pentru organism. Acestea, sunt prelucrate de ficat fiind colectate de vena porta. In soc, ficatul, suferind si el, numai poate face fata si aceste deseuri scapa, in circulatia venoasa, ajungand la filtrul pulmonar. La acest nivel, ele produc staza si microtromboze.

Oxigenoterapia reprezinta masura principala de combatere a insuficientei respiratorii. Oxigenul se poate administra:

pe sonda endonazala, dupa ce a fost trecut prin barbotor  si umidificator, 6- 8 litri /min

pe masca, cu supapa respiratorie, 10 litri/min.

in cort improvizat, 20- 30 litri/min.

prin intubatia orotraheala sau prin traheostomie

prin ventilatie mecanica, cu pulmomatul.

In concluzie, instituirea precoce a tratamentului socului, in fazele in care nu au aparut semne de decompensare este esentiala.

Se bazeaza pe refacerea volemiei si hemoglobinei transportoare de oxigen, terapia metabolica, combaterea durerii si a infectiilor, etc.