Vezicula biliara

Vezicula biliara

Vezicula biliara are forma de para si este situata in fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a ficatului.

Are o lungime medie de 8-10cm si capacitatea de cca. 40cm³. ea reprezinta o parte mai dilatata numita fundul veziculei biliare, orientat spre marginea inferioara a ficatului, care reprezinta la acest nivel incizura.

Fundul veziculei in stare de plenitudine moderata depaseste cu 1-2cm marginea ficatului si se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea laterala a muschiului drept abdominal din partea dreapta, intalneste cartilajul coastei a IX-a.

Datorita pozitiei sale declive, fundul este cel mai frecvent stadiu al leziunilor patologice si a calculilor biliari.

Corpul veziculei biliare continua fundul, in directia ascendenta si spre hil. Ea se afla in fosa veziculei biliare. Fata care priveste spre ficat adera de acesta printr-un strat de tesut conjuctiv lax, care in colecistectomii permite totusi decolarea veziculei din patul hepatic. Acest strat este strabatut de vase sanguine. Venele de la acest nivel sunt numite clasic vene porte accesorii. Rareori vezicula biliara se leaga de ficat printr-un mezou, numit mezocist, situatie favorabila in colecistectomii. Fata opusa sau libera este invelita ca si fundul vezicii biliare, de peritoneu, care se reflecta de pe fata viscerala a ficatului pe vezicula biliara. Aceasta fata libera a veziculei biliare vine in raport cu colonul transvers si cu partea superioara si descendenta a duodenului.

Colul veziculei biliare, ultima ei portiune este o dilatatie cronica ce se continua cu canalul cistic. In unghiul dintre corp si col, cu deschidere spre stanga, se gaseste deseori un ganglion limfatic.

Canalul cistic se intinde de la colul veziculei pana la unirea cu ductul hepatic comun, jonctiune prin care se formeaza coledocul. El are lungimea de 3-4cm si este situat intre hil si pediculul hepatic.

Inainte de a se uni cu canalul hepatic comun, canalul cistic are un traiect paralel cu acesta, deschizandu-se in flancul sau drept.

Raporturile stranse si locul de jonctiune din partea terminala a celor doua canale ridica uneori probleme dificile chirurgului in colecistectomii. Canalul cistic are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea stanga il incruciseaza artera cistica.

Fig. Nr. 1

Structura veziculei biliare si a canalului cistic

Peretele acestor organe este format din patru straturi:

La exterior tunica seroasa, iar pe fata lipsita de peritoneu, tesut conjunctiv. Sub peritoneu se afla stratul subseros, care este un spatiu de clivaj cu vase si nervi pe care il folosesc chirurgii in colecistectomiile subseroase. Urmeaza tunica musculara a veziculei biliare.

Vezicula biliara nu poseda submucoasa, incat tunica mucoasa cu stratul ei profund, lamina propria sau chorion, este asezata direct pe tunica musculara. Mucoasa formeaza o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare, care delimiteaza numeroase spatii poligonale. Mucoasa prezinta uneori mici invaginatii sau diverticuli, care strabat chiar si tunica musculara a peretelui. In conditii patologice, respectiv in inflamatii, ele devin adevarate depozite microbiene. Vezicula biliara poseda glande numai la nivelul colului, formatiunile asemanatoare din corionul corpului fiind pseudoglande.

Calea biliara principala este formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc. Ea are o lungime medie de 8-15cm si calibru de 5-8mm.

Canalul hepatic comun se formeaza in hil, anterior de ramura dreapta a venei porte, prin unirea canalelor lobare, drept si stang. Locul de unire al acestora este situat de regula superior de bifurcatia arterei hepatice proprii. Din aceasta cauza ramura dreapta a arterei hepatice proprii incruciseaza canalul hepatic obisnuit pe fata sa posterioara.

In functie de locul de jonctiune cu canalul cistic, lungimea canalului hepatic comun este variabila, in medie are 2-3cm, calibru este de circa 5mm.

Canalul coledoc este partea caii biliare principale cu o lungime medie de 5-15cm, care se intinde de la jonctiunea canalului hepatic comun cu canalul cistic pana la deschiderea sa in duoden. El a mai fost numit si canalul sau calea biliara comuna.

Proiectata pe coloana vertebrala, originea sa corespunde in general partii inferioare a lui L1, iar partea terminala, marginii superioare a lui L5, fiind situata la circa 3-4cm in dreapta liniei mediane.

Jonctiunea dintre canalul cistic si hepatic comun poate fi de trei tipuri angular, paralel si spiral.

Topografic canalul coledoc i s-au descris clasic trei parti

partea superioara sau duodenala

partea mijlocie sau pancreatica

partea inferioara sau parietala, cuprinsa intre peretele postero-medial al duodenului descendent.

Chirurgical, s-a adaugat si cea de-a patra parte

supraduodenala - situata intre jonctiunea hepato-cistica si partea superioara a duodenului.

In traiectul sau descendent, canalul coledoc este situat initial anterior de vena porta si la dreapta arterelor hepatice proprii, fiind cuprins cu toate formatiunile pediculului hepatic intre fortele marginii libere a omentului mic sau ligamentului hepato-duodenal.

Aceasta este partea supraduodenala a coledocului, care poate lipsi cand jonctiunea hepatocistica este groasa. Inferior, el se departeaza de vena porta si artera hepatica comuna si are la stanga sa artera gastroduodenala, iar anterior peretele posterior al partii superioare a duodenului. Este partea retroduodenala a coledocului. Acesteia ii urmeaza partea retropancreatica in care descinde oblic si la dreapta intr-un sant, alteori, se gaseste fascia duodenopancreatica, prin intermediul careia are raport cu vena cava inferioara.

Partea inferioara sau intraparietala, ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii descendente a duodenului plica longitudinala.

Aceasta se termina la papila duodenala mare - la nivelul careia se deschide in ampula lui Vater impreuna cu ductul pancreatic.

Coledocul, in mod normal, fuzioneaza in peretele duodenului cu ductul pancreatic, formand un canal comun, ce poarta numele de ampula lui Vater. Ea se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari.

Initial, sistemul sfincterian de la nivelul partii terminale a coledocului, ductului pacreatic si ampulei, a fost deschis in comun sub denumirea de sfincterul lui Oddi, considerat ca derivand din tunica musculara a duodenului.

Ulterior, Boyden stabileste ca sfincterul se dezvolta independent de musculatura duodenului, din mezenchimul local. Partea preampulara a sfincterului coledocian el o individualizeaza si afirma ca este principalul sfincter de reglare a varsarii bilei in duoden, fapt pentru care el a fost numit si sfincterul lui Boyden.

Sfincterului lui Oddi i se disting trei portiuni:

sfincterul propriu al coledocului

sfincterul propriu al canalului Wirsung

sfincterul comun.

Spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian stau la baza dischineziilor biliare.

Obstructia coledocului inferior prin calculi sau compresiunea de catre tumori ale capului pancreasului determina icterul mecanic.

Anomaliile congenitale ale cailor biliare principale sunt legate de dezvoltarea embriologica. Se stie ca initial ele sunt construite din cordoane celulare pline, care se canalizeaza catre sfarsitul liniei a-2-a de viata intrauterina, cand se diferentiaza si mucoasa. In aceasta perioada se pot forma stenoze si atrezii.

Coledocul si ductul hepatic comune duble, cu sau fara anastomoze transversale, fiecare din cele doua cai drenand bila din cate un lob hepatic. Alteori, coledocul, poate fi dublu numai in partea sa inferioara.

Vascularizatie si inervatie

Vezicula biliara are ca sursa arteriala principala artera cistica. Peretele sau superior primeste insa artere perforante care vin din ficat si care sunt cauza hemoragiilor patului veziculei biliare dupa ce s-a ligaturat artera cistica in colecistectomii.

Originea arterei cistice in 85% din cazuri este situata posterior de canalul hepatic drept.

Artera cistica este uneori dubla sau poate avea si alte origini, decat cea din ramura dreapta a arterei hepatice proprii, situatii in care ligatura arterei poate pune probleme dificile chirurgului in interventiile pe caile biliare.

Artera cistica dubla se intalneste pana in 14% din cazuri si teritoriile lor de irigatie corespund teritoriilor celor doua ramuri ale arterei unice. Ambele pot veni din ramura dreapta sau una are originea normala si alta anormala.

Artera cistica unica poate veni din artera lobului caudat si ca ramura din ramura dreapta a arterei hepatice proprii, alteori ia nastere din artera hepatica proprie din ramura sa stanga, din artera gastroduodenala, din artera hepatica comuna, din artera mezenterica superioara sau dintr-o artera hepatica dreapta aberanta. In toate aceste cazuri raporturile arterei cistice cu formatiunile pediculului hepatic sunt foarte variate si determinate in special de locul de origine al arterei.

Venele de pe fata aderenta de ficat nu formeaza o vena corespunzatoare arterei, ci se varsa in ramurile intrahepatice ale venei porte. Cele din peretele invelit de peritoneu formeaza o singura vena cistica care se varsa in vena porta sau mai frecvent in ramura sa lobara dreapta.

Limfaticele din mucoasa si plexul subseros dreneaza limfa dupa cum urmeaza: cele din partea aderenta dreneaza partial spre limfaticele din regiunea invecinata a ficatului.

Din restul peretelui merg spre un ganglion destul de constant al colului veziculei biliare si in ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic.

Arterele caii biliare principale provin din artera cistica, artera hepatica proprie, artera gastroduodenala si din artera retroduodenala, aceasta din urma irigand partea duodenala si retropancreatica a coledocului. Artera cistica da ramuri pentru canalul hepatic comun si portiunea initiala a coledocului.

Din sursele arteriale pleaca ramuri ascendente si descendente care prin anastomoza dintre ele formeaza plex arterial pericoledocian sau plexul epicoledocian. Din acestea pornesc ramurile care asigura microirigatia peretelui caii biliare principale.

Venele caii biliare principale formeaza si ele un plex venos pericoledocian care dreneaza in vena porta sau in afluentii sai.

Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici si pilorici: cele din partea superioara se varsa in ganglionii hepatici hilari.

Nervii

Functia complexa a cailor biliare extrahepatice este reglata pe cale nervoasa si umorala.

Nervii hepatocoledocului provin din plexul hepatic ventral satelit arterei hepatice si din plexul hepatic dorsal, satelit venei porte. La randul lor ambele plexuri primesc ramuri din plexul celiac.

Bila este in acelasi timp un produs de secretie si excretie hepatica. Singura enzima prezenta in bila este fosfataza alcalina.

La om bila este secretata in mod continuu de celulele hepatice. Ea trece prin canaliculele biliare in canalul hepatic, apoi in cistic, pentru a se inmagazina in vezicula biliara.

Golirea veziculei biliare, precum si trecerea bilei prin coledoc in duoden se face intermitent.

Compozitia bilei

Bila se secreta in cantitate de 600-800ml in 24 ore si are o densitate de 1,010 si 1,040.

Volumul veziculei biliare este numai de 40-70ml, totusi secretia biliara cel putin din 12 ore poate fi depozitata aici, datorita reabsorbtiei neintrerupte a apei si a unor electroliti.

Compozitia si culoarea bilei este diferita la bila hepatica de cea veziculara.

Bila hepatica este galben-aurie clara, aproape izotona. Are un pH care variaza intre 8 si 8,6.

Bila veziculara este de culoare verde-bruna, tulbure din cauza resturilor epiteliale si a sarurilor de calciu, si filanta din cauza mucinei pe care o contine; pH-ul bilei veziculare este mai putin alcalin fiind cuprins intre 7 si 7,6.

Constituentii principali ai bilei sunt: sarurile biliare, pigmentii biliari, in cea mai mare parte conjugati cu acidul glicuronic, colesterol, lecitina, acizi grasi, mucina si unele substante anorganice ca bicarbonati, fosfati si cloruri de Na, K si Ca.

Sarurile biliare au o actiune de detergent, scazand tensiunea superficiala a particulelor mari de grasime, favorizeaza fractionarea lor in particule fine, deci emulsionarea lor. Ajuta la absorbtia acizilor grasi si monogliceridelor din tractul intestinal.

Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina.

Biliverdina este un produs de oxidare al bilirubinei, care se gaseste in cantitati mici in bila umana, dar este pigmentul principal in bila pasarilor.

Din cantitatea mare de bilirubina excretata de ficat prin caile biliare, se formeaza cantitati excesive de stercobilinogen, care reabsorbit este eliminat in mare masura prin urina, iar cel ramas in intestine duce la hiperpigmentarea materiilor fecale.

Colesterolul biliar reprezinta 0,04-0,16% si se afla sub forma libera nu esterificata.

Capacitatea bilei de a mentine colesterolul dizolvat depinde de concentratia sarurilor biliare. Indepartarea sarurilor biliare prin dializa apoasa a bilei, face ca bila sa devina tulbure, din cauza precipitarii colesterolului.

Mucina din bila este secretata de celulele epiteliale ale mucoasei cailor biliare extrahepatice. Substantele minerale, bicarbonatii si fosfatul disodic, confera bilei reactia alcalina.

Secretia bilei

Bila se secreta la om in mod continuu, in ritmul de 23ml/ora in stare de veghe si 15ml in stare de somn.

Stimularea capatului periferic al vagului produce o crestere mai mult decat dublu a productiei de bila prin intermediul acetilcolinei.

Excitandu-se capatul central al nervului vag se produce de asemenea o sporire a secretiei biliare, dovada a existentei unui mecanism central vagovogal de reglare.

In conditii fiziologice excitantul natural cel mai important al secretiei biliare este reprezentat de sarurile biliare.

Dintre substantele alimentare, carnea si grasimile maresc secretia, iar zaharul o inhiba.

Evacuarea veziculei biliare

Atata timp cat nu se ingera alimente, bila nu patrunde in duoden din cauza contractiei sfincterului coledocian.

Cand presiunea in canalele extrahepatice ajunge 50-70mm apa, bila trece prin canalul cistic in vezicula biliara.

In timpul contractiei veziculei biliare se ajunge la o presiune de 250-300mm apa.

Contractia veziculei biliare, in mod obisnuit, se insoteste de relaxarea sfincterului Oddi. Musculatura duodenala care inconjoara sfincterul Oddi se relaxeaza odata cu trecerea unei unde peristaltice prin duoden.

La introducerea de lipide in duoden are loc contractia veziculei biliare, chiar daca legaturile ei nervoase au fost distruse.

Dintre alimente, golirea veziculei biliare este net stimulata de mancaruri grase si indeosebi de galbenusul de ou, smantana si untdelemn.

Rolul bilei

Bila are rol in digestia si absorbtia grasimilor prin emulsionarea lor, activarea indirecta a lipozei pancreatice, favorizeaza absorbtia acizilor grasi si monogliceridelor.

Asigura si absorbtia vitaminelor liposolubile si a unor metale ca Fe, Ca, Cu, care in lipsa bilei formeaza cu grasimile sapunuri insolubile.

Bila are in mod direct o actiune antipurifica.

In lipsa bilei, grasimile formeaza un invelis in jurul proteinelor, care impiedica actiunea proteazelor intestinale si favorizeaza dezvoltarea florei de putrefactie, din colon.

Datorita stimularii directe a peristaltismului, bila are o actiune laxativa.

Prin inhibarea unei enzime intestinale, bila are rolul de a impiedica coagularea mucusului. Bila contribuie si la neutralizarea in intestine a sucului gastric acid.

CAPITOLUL II

Litiaza veziculara

Litiaza veziculara este cea mai frecventa afectiune a veziculei biliare. Sub aspectul morbiditatii generale, ea afecteaza un important procent al populatiei: 10-20% din indivizii intre 20-40 ani si 20% din ce au depasit aceasta varsta sufera de litiaza biliara.

Etiopatogenie: Problema cauzelor si mecanismului fiziopatologic de formare al calculilor a fost si este in continuare mult discutata, pentru ca in afara de aspectul teoretic, cunoasterea ei are implicatii practice in profilaxie, intr-o oarecare masura si asupra tratamentului.

Mecanismul fiziopatologic ce sta la baza formarii calculilor este foarte complex. In 80% din cazuri acestia contin prevalent colesterol la care se pot adauga cantitati variabile de resturi celulare, proteine, saruri de calciu, bilirubina.

In 10% din cazuri predomina pigmentul biliar (calculi pigmentari). Cat priveste calculii in care predomina carbonatul de calciu, de altfel foarte rari, explicatiile sunt mai putin clare. Se presupune ca ar concura 2 factori: staza si inflamatia peretelui vezicular, secretia mucoasei inflamate fiind bogata in saruri de calciu si albumina.

Anatomie patologica

Calculii au dimensiuni si forme diferite, in raport cu faza evolutiva, cu componenta lor si cu presiunea la care sunt expusi. Uneori, in fazele evolutive initiate, se contopesc cu bila intr-o masa negricioasa bruna-galbuie, pastoasa, asemanatoare masticului si denumita uzual "namol biliar".

Volumul lor variaza de la acela al unui "graunt de mei" la acela al unui "ou de gaina", in care caz ocupa intreaga cavitate a veziculei. Calculii mici pun probleme anevoioase de diagnostic, fiind greu de identificat chiar intraoperator si au tendinta - in conditiile unui cistic permeabil sa migreze spre calea principala. Au forma variabila: rotunda, ovalara sau piramidala. Cand exista un obstacol in evacuarea bilei (cisticite coexistente) unii calculi pe cale de angajare in infundilrelacistic pot avea forme caracteristice "in obez" (cu baza spre cavitate) pe care Aschoff ii considera caracteristici (calculi de staza).

Culoarea este de asemenea variabila: cenusii, galbui-negricioasa, exceptional alba (carbonat de calciu).

Vezicula biliara. Daca uneori vezicula locuita de calculi poate avea un aspect macroscopic normal, de regula ea prezinta modificari determinate de multiple cauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative (asociate capricios).

Remanierele morfologice sunt cele mai frecvente si datorate actiunii mecanice a calculilor in lumen: pungi diverticulare, boseluri ale peretelui, indeosebi in regiunea infundibulara, datorita fixarii in aceasta regiune a unui calcul voluminos. In cazul in care un calcul se intepeneste in cistic si impiedica drenajul bilei, vezicula este global marita de volum.

Vezicula fraga - modificarile patologice sunt caracteristici la nivelul mucoasei, care apare rosie vie si "impanata" cu granule mici, albe galbui, care rezulta din depunerea colesterolului in corion, fiind considerate o consecinta a stazei limfatice la nivelul infundibulocistic si nu potential nucleu al unor viitori calculi (achene).

Hidrocolecistul (hidropsul vezicular) in care vezicula apare uniform deschisa, datorita unui calcul intepenit in cistic. Colecistul, exclus fata de calea principala, contine in lumen bila clara, uneori alba vascoasa (mucocelul vezicular), datorita reabsorbtiei pigmentului biliar si acumularii secretiei de reactie a mucoasei.

Vezicula scleroatrofica este de asemenea exclusa functional printr-un calcul intepenit in infundibul, redusa de volum, cu pereti ingrosati si continand in lumen unul sau mai multi calculi, o mica cantitate de bila tulbure sau decolorata, de obicei cu intens proces cronic de pericolecistita.

Chirurgul trebuie intotdeauna sa examineze cu atentie peretele si lumenul unei vezicule extirpate, pentru ca poate uneori sa descopere leziuni suspecte sau clar maligne, in faze evolutive precoce, deci cu sanse sporite de tratament.

Evolutia unei litiaze veziculare este imprevizibila. Complicatiile evolutive sunt diferentiate in: mecanice, infectioase si degenerative.

Complicatii mecanice

v     hidropsul vezicular

v     litiaza secundara de coledoc

v     fistule veziculare din care fac parte:

o       fistula externa spontana

o       fistula interna

fistula hiliobiliara

fistula hiliodigestiva

Complicatii degenerative

Multi considera litiaza ca o boala precanceroasa. Experimental, problema ramane neconcludenta, 87% din cancerele veziculei sunt asociate cu litiaza dupa Euderlin.

Complicatii infectioase

Colecistita acuta cea mai frecventa complicatie a litiazei veziculare (9 din 10 colecistite acute apar pe vezicule continand calculi).

Etiopatogenie

Colecistita acuta este o afectiune a veziculei biliare caracterizata din punct de vedere morfologic prin inflamatia peretilor colecistului, iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom abdominal acut insotit de febra si modificari locale.

Sexul este unul din factorii etiologici cei mai bine cunoscuti, femeile fiind afectate intr-o proportie de 3 din 4 cazuri. Explicatia rezida in rolul precumpanitor al dezechilibrelor neuroendocrine si metabolice, la care femeile sunt predispuse in mod particular in timpul sarcinii, alaptarii, menopauzei si a frecventelor disfunctii ovariene.

Printre alti factori favorizanti, mentionam: viata sedentara, alimentatii bogate in grasimi, unele boli infectioase cu germen, care au tropism particular pentru caile biliare (febra tifoida), unele ictere hemolitice (exces de pigmenti).

In determinismul etiopatogenic al colecistitei acute intevin urmatorii factori etiopatogenici

Blocarea deversarii bilei in canalul coledoc - este o veriga obligatorie in declansarea bolii. In colecistita acuta obstructia cistica se instaleaza brusc, provocand hidropsul vezicular acut, cu suferinta parietala veziculara. In aproximativ 95-98% din cazuri, obstructia e provocata de calcul biliar inclavat.

Staza biliara acuta si hiperconcentrarea bilei. Stagnarea bilei in vezicula biliara conditioneaza resorbtia apei si concentrarea constituentilor biliari (pigmenti, colesterol, acizi, saruri biliare). Amestecul de substante concentrate provoaca iritatia chimica si inflamatia acuta a mucoasei biliare.

Hipertensiunea intraveziculara. Stagnarea bilei si mucusul secretat de glandele mucoasei biliare, ca si exudatul inflamator de cauza chimica, determina cresterea presiunii intraveziculare, element pronostic esential in colecistita acuta.

Ea are drept consecinta comprimarea vaselor sanguine si limfatice, cu stanjenirea circulatiei nutritive si de intoarcere din peretii veziculei. Se considera ca blocajul microcirculatiei intraparietale, urmat de ischemie si necroza tisulara consecutiva, este prezentat ca factor patogenic in toate formele de colecistita acuta.

Agresiunea enzimelor pancreatici. S-a constatat ca in bila veziculara atat la bolnavii cu colecistita acuta, cat si la subiectii normali se gasesc enzime pancreatice hidrolitice (hidrolaze) provenite din refluxul ascendent pancreatic biliar al sucului pancreatic. Aceste enzime devin agresive si ataca structurile peretilor veziculari odata cu schimbarea pH-ului, conditionate de acidoza din peretii veziculei biliare, indusa de inflamatia acuta a acestora.

Inflamatia primara si secundara. Colecistitele primitive infectioase sunt foarte rare si se intalnesc indeosebi la copii. Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cei mai frecventi intalniti sunt cei care din intestin si indeosebi bacilul Koch. Alteori microbii patrund in caile biliare prin canalul coledoc.

Formele clinice

Formele clinice ale colecistitei acute sunt variabile in raport cu virulenta agentilor cauzali si cu reactivitatea organismului. Schematic se pot distinge 3 aspecte:

v     forma acuta obisnuita, caracterizata prin durere, aparare musculara, perceperea colecistului la palpare si semnele generale de infectie. In aceasta forma se include practic procolecistul (hidrocolecistul), colecistita flegmonoasa si cea gangrenoasa, daca acestea sunt blocate (plastron).

v     forma supraacuta caracterizata prin fenomene clinice grave si alterarea importanta a starii generale. In aceasta categorie intra: gangrena veziculara masiva, perforatia cu coleperitoneu localizat sau generalizat. Semnele sunt acelea ale unei peritonite toxice.

v     forma subacuta in care fenomenele clinice sunt atenuate dar intretaiate de puseuri de acutizare care retrocedeaza incomplet si trecator dupa antibiotice. Evolutia lor este de durata. Obiectiv se simte o impastare dureroasa dureroasa in hipocondrul drept, greu delimitata. Ca substrat morfologic predomina leziunile de piocolecistita scleroretractila, eventual cu microabcese blocate pericolecistic.