MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE

OBIECTIVE

Recunoasterea obstructiei acute de cai aeriene

Managementul de baza si avansat al cailor aeriene

Manevre de deschidere a cailor aeriene

Intubatia nazo- si orotraheala

Cricotiroidostomia cu ac/ventilatia cu presiune pozitiva

Cricotiroidostomia chirurgicala

Ventilatia eficace

IMPORTANTA MANAGEMENTULUI
CAILOR AERIENE

Obstructia cailor aeriene este cel mai rapid "ucigas" al pacientului traumatizat

Managementul cailor aeriene este intotdeauna primul pas in asistenta pacientului traumatizat

FACTORI DE RISC IN OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

Alterarea starii de constienta:

Traumatisme cranio-cerebrale

Efectele alcoolului sau a drogurilor

Fracturile faciale

Traumatismele inchise ale gatului

Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCTIE A CAILOR AERIENE

Pozitia capului - flexie

Sange

Vomismente

Corpi straini

Compresie extrinseca:

Hematoame ale gatului

Abcese ale gatului

Edem al peretilor cailor aeriene

SEMNELE OBSTRUCTIEI CAILOR AERIENE

Stare de inconstienta

Imposibilitate de a vorbi

Retractie

Sternala, costala, subcostala

Flux prin caile aeriene - scazut sau inexistent

Cianoza sau coloratie gri a tegumentului

Respiratie zgomotoasa

Stridor

PRECAUTII IN MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE

Daca se suspecteaza o leziune de coloana vertebrala cervicala - se va asigura imobilizarea gatului in timpul manevrelor de deschidere a cailor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CAILOR AERIENE

Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

Nu se va efectua in caz de suspiciune de leziune de coloana vertebrala cervicala

Subluxatia mandibulei

Aspiratia orofaringelui si a nazofaringelui

Indepartarea corpilor straini orofaringieni cu pensa Magill

Intotdeauna se va administra oxigen in paralel cu manevrele de management al cailor aeriene

ADJUVANTII SIMPLI AI CAILOR AERIENE
Calea orofaringiana

Nu va fi utilizata la pacientii constienti (poate determina aparitia varsaturilor)

Calea nazofaringiana

Nu va fi utilizata in fracturile medio-faciale

VENTILATIA GURA LA MASCA

Permite imbogatirea aerului insuflat in oxigen

Cauze estetice

Scade potentialul aparitiei infectiilor

SITUATII CARE NECESITA UN MANAGEMENT AVANSAT AL
CAILOR AERIENE

Starea de constienta alterata

Protectia cailor aeriene impotriva aspiratiei sangelui sau a continutului gastric

Traumatisme cranio-cerebrale care necesita hiperventilatie

Pacienti care necesita sedare sau anestezie in vederea efectuarii tomografiei computerizate sau a unei interventii chirurgicale de urgenta

Traumatisme majore ale peretelui toracic

Insuficienta respiratorie

Necesitatea unei ventilatii mecanice prelungite

VENTILATIA

Cu balon de ventilatie cu rezervor care se ataseaza la:

masca (2 persoane)

canula de intubatie

Permite imbogatirea cu oxigen a aerului insuflat

fara rezervor la 5 - 6 l/min. FiO₂ 50%

cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO₂ 90%

CONCENTRATIA DE OXIGEN ADMINISTRATA PRIN
ADJUVANTII CAILOR AERIENE

MASCA LARINGIANA SI COMBITUBUL
OBIECTIVE

Intelegerea rolului mastii laringiene si Combitubului in resuscitarea cardiopulmonara

Deprinderea tehnicilor de introducere a celor doua tipuri de adjuvanti

MASCA LARINGIANA

Avantaje

Se introduce repede si usor

Marimi variate

Ventilatie mai eficienta decat cu masca faciala

Se evita laringoscopia

TEHNICA DE INTRODUCERE A
MASTII LARINGIENE

COMBITUBUL

Avantaje

Se introduce repede si usor

Se evita laringoscopia

Protejeaza impotriva aspiratiei

Se poate folosi daca este nevoie de presiuni mari

PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILATIA PRIN COMBITUB

INTUBATIA ENDOTRAHEALA AVANTAJE

Protejeaza caile aeriene impotriva aspiratiei

Faciliteaza ventilatia si oxigenarea

Permite aspiratia secretiilor din caile aeriene inferioare

Asigura o cale de administrare a medicamentelor resuscitarii cardio-pulmonare

Previne distensia gastrica datorata ventilatiei

Protejeaza caile aeriene impotriva edemului si compresiei

INTUBATIA ENDOTRAHEALA DEZAVANTAJE

Necesita instruire speciala si experienta

Poate agrava obstructia aeriana preexistenta (ex. epiglotita)

Poate determina leziuni locale (dinti, limba, palat moale si dur)

Potential de exacerbare a unei leziuni de coloana cervicala

INTUBATIA OROTRAHEALA Vs. NAZOTRAHEALA

Intubatia orotraheala este preferabila la:

Pacientii apneici

Fracturile medio-faciale

Pacientii cunoscuti cu coagulopatii

Intubatia nazotraheala se efectueaza la:

Pacientii cu respiratie spontana pastrata

Pacientii cu gat scurt si gros

Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacientii cu suspiciune de leziune de coloana vertebrala cervicala cu conditia ca gatul sa fie imobilizat

PREGATIREA PENTRU INTUBATIA ENDOTRAHEALA

Aspirator pregatit si functional

Sonda rigida Yankauer

Sonda de aspiratie flexibila

Se va alege o canula de intubatie de dimensiuni potrivite pacientului

Se vor pregati inca doua canule, una mai mica si una mai mare decat cea aleasa pentru intubatie

Mandren si seringa

Verificarea echipamentului

Becul laringoscopului, sistemul de balonase a canulei de intubatie

Balon de ventilatie cu masca - legate la oxigen

Medicatie necesara - pregatita in seringi etichetate

Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBATIE

Pentru adultii cu constitutie mica - 7,0, 7,5

Pentru adultii cu constitutie mare - 8,0, 8,5, 9,0

Copii:

Formula 16 + varsta in ani, impartit la 4

Diametrul canulei trebuie sa corespunda cu diametrul degetului mic

Pentru intubatia nazotraheala se va alege o canula cu diametrul cu 0,5 - 1 mm mai mic decat al canulei care s-ar utiliza pentru intubatia orotraheala

INTUBATIA ENDOTRAHEALA
PRECAUTII

Nu se va efectua daca pacientul nu este sedat corespunzator

Daca personalul medical nu este calificat in efectuarea intubatiei se va prefera ventilarea pacientului pe masca si balon

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBATIA ENDOTRAHEALA

Daca este necesara, trebuie efectuata cat mai precoce posibil

Va fi efectuata de cea mai experimentata persoana din echipa medicala

Daca nu se reuseste intubatia in cel mult de 30 de secunde se va intrerupe manevra si se va ventila pacientul cu masca si balon

UTILIZAREA MEDICATIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBATIEI
(INDUCTIA RAPIDA)

Daca pacientul este inconstient si nu raspunde la stimuli, de obicei nu este necesara utilizarea medicatiei (exceptand eventual xilina)

Complicatiile sunt reduse prin utilizarea corespunzatoare a medicatiei sedative si a celei relaxante.

COMPLICATIILE INTUBATIEI ENDOTRAHEALE

Intubatia esofagiana - determina decesul pacientului daca nu este recunoscuta la timp

Intubatia unei bronhii - determina atelectazia plamanului contralateral

Pneumotoracele

Hemoragie orofaringiana

Leziuni de corzi vocale

Fracturi dentare - fragmentele dentare pot fi aspirate in caile aeriene inferioare

Varsaturi - aspiratie bronsica

Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCTIA RAPIDA PENTRU
INTUBATIA ENDOTRAHEALA

Oxigen - preoxigenarea pacientului

Xilina - 1 - 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea cresterii presiunii intracraniene in timpul intubatiei)

Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru prevenirea fasciculatiilor)

Diazepam sau midazolam 0,3 - 0,7 mg/kgc i.v.

Succinilcolina 1mg/kgc i.v.

Presiune cricoidiana (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiratiei bronsice

Intubatia

Nota: De obicei medicamentele se administreaza la un interval de 2 minute intre ele pentru a avea timp sa-si faca efectul

CONTRAINDICATIILE ADMINISTRARII SUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie

Arsuri

Distrofie musculara / alte boli musculare

Nota: se poate utiliza Ketamina (1 - 2 mg/kgc i.v.) daca succinilcolina este contraindicata (ketamina determina cresterea presiunii intracraniene si intraoculare)

ETAPELE INTUBATIEI ENDOTRAHEALE

Pregatirea echipamentului

Preoxigenare

Administrarea medicatiei

Intubatia endotraheala si umflarea balonaselor

Incetarea manevrei Sellick

Ventilatia

Auscultatia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubatiei

Plasarea capnografului

Fixarea canulei de intubatie

Radiografie toracica pentru verificarea pozitiei canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

Auscultatia toracelui dupa fiecare mobilizare a pacientului

Se va nota in foaia de observatie a pacientului cifra de pe canula de intubatie care se afla in dreptul comisurii bucale

Pulsoximetrie continua

Imobilizarea mainilor pacientului, daca acesta este combativ sau daca incearca sa-si scoata canula de intubatie

Aspiratie frecventa prin canula de intubatie

Masurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonase (trebuie sa fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATE

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

INDICATIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efectuarii intubatiei oro- sau nazotraheale

Obstructia cailor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CU AC

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool daca starea pacientului permite

Se introduce un ac de 14 gauge perforand membrana cricotiroidiana (se poate utiliza si un cateter i.v.)

Fixarea acului si oxigenare

Se va insufla oxigen timp de o secunda dupa care se va lasa aerul din plamani sa iasa, timp de 3-4 secunde, dupa care se va repeta ciclul

Se poate atasa o seringa de 2,5 ml la care se monteaza un adaptor de sonda de intubatie urmat de ventilarea pacientului cu un balon

Va fi pregatit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicala

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CHIRURGICALE

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool daca starea pacientului permite

Incizia orizontala a tegumentului si membranei cricotiroidiene

Introducerea unei canule de traheostomie de 6 - 6,5 mm si umflarea balonasului

Auscultatia pulmonara si abdominala

Fixarea canulei

Radiografie toracica pentru verificarea pozitiei canulei

TEHNICA ASPIRATIEI TRAHEOBRONSICE

Se va regla presiunea aspiratorului intre 80 - 120 mm Hg

Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 - 5 minute

Se vor utiliza manusi sterile

Se va introduce sonda de aspiratie prin canula de intubatie

Se va aspira retragand treptat sonda de aspiratie

Se va limita timpul de aspiratie la maximum 10 secunde

SUMAR

Managementul cailor aeriene este intotdeauna prioritatea numarul unu

Se va tine intotdeauna cont de o eventuala leziune de coloana vertebrala cervicala

Se va decide daca pacientul necesita management definitiv al cailor aeriene

Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent

VENTILATIA MECANICA

Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii

DEFINITIE

OBIECTIVE

Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin punerea in repaus a muschilor respiratori

Minimalizarea cheltuielilor energetice

Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea volumelor si capacitatilor pulmonare

Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de oxigen cu un volum si o frecventa suficiente pentru ameliorarea gazelor in sangele arterial

INDICATII

Insuficienta acuta ventilatorie

Hipoxemia secundara hipoventilatiei

Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem de ridicat

Cresterea travaliului ventilator

MODURI DE VENTILATIE MECANICA
Consecinte hemodinamice

Ventilatia mecanica este precedata de:

- IOT

- INT

- TS (traheostomie)

Indicatiile incanularii traheale:

- cand avem nevoie de cale aeriana

- incapacitatea de a proteja caile aeriene

(pierderea reflexelor, risc de regurgitare)

- insuficienta ventilatorie

- necesitatea aplicarii PEEP - ului

- incapacitatea de a elimina secretiile

- necesitatea de a hiperventila pacientul

CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE MECANICA (V.M.)

dupa faza inspiratorie:

A. generatoare de flux : - constant

- inconstant

- intermitent

B. generatoare de presiune:

- constanta

- inconstanta

Dupa platoul inspirator :

A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie la faza expiratorie:

- ciclaj de presiune

- ciclaj de volum

- ciclaj in functie de intervalul de timp prestabilit

B. dupa caracteristicile fazei expiratorii:

- intarziere (frenare)

- presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP)

C. dupa modul de ciclaj de la faza expiratorie la cea inspiratorie:

- asistor

- contolor

- IMV / SIMV

VENTILATIE CONVENTIONALA

IPPV CONTROLATA

(ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )

- cea mai simpla metoda

- cea mai putin controversata

- in inspir, presiunea in caile aeriene - pozitiva, asigurata de fluxul de gaze livrat de aparat

- expir pasiv

- presiune tele-inspiratorie zero

- rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana

- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM)

- frecventa respiratorie

- raportul inspir / expir dorit

IMV
(Ventilatie intermitent impusa)

Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune pozitiva livrate pacientilor

Circuitul nu reclama travaliu suplimentar

Minimalizeaza riscul de barotrauma

Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu

SIMV
(Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata cu inspirul pacientului)

Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o supapa de tip "demand"

Are un numar preselectat de respiratii

Dezavantaje:

Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip "demand" poate devenii prea mare

Flux inadecvat

Travaliu ventilator suplimentar

METODE DE SUPORT PRESPITAL

Nivel prespital preselectat

Se adapteaza nevoilor pacientului la fiecare respiratie

Valoarea suportului prespital necesar pentru a reduce efortul ventilator depinde de dimensiunile canulei traheale si de caracteristicile circuitului variind de la 4 la 8 cm H2O

MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT PARTIAL

PEEP / CPPV

BIPAP

BIPAP - SIMV

PEEP
POZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa creasca volumul pulmonar tele-expirator in timpul respiratiei, cu volume curente, apilcate respiratiei spontane sau protejate

INDICATII PEEP

Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese difuze, restrictive

Creste CRF (capacitatea reziduala functionala) putand-o normaliza la pacientii cu suferinte restrictive

Atentie:

Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau cand CRF este deja crescut printr-un proces obstructiv - risc crescut de barotrauma.

PEEP - INTRINSEC

Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea presiunii alveolare, cand durata expirului permite revenirea plamanului (golirea lui) la volumul de relaxare

Conditii de aparitie :

- rezistenta expiratorie crescuta (obstructia cailor aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer)

- durata expirului este redusa (astmaticul hipertensiv recent intubat)

Consecinte clinice:

- cresterea travaliului inspirator in timpul respiratiei spontane

- capacitatea redusa de a declansa aparatul de respiratie in timpul ventilatiei asistate cu suport prespital

- efecte hemodinamice

-cresterea riscului barotraumei

PREVENIREA APARITIEI PEEP INTRINSEC

Reducerea frecventei respiratorii fara a compromite ventilarea sau oxigenarea

Reducerea duratei inspirului prin cresterea vitezei fluxului inspirator

EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2

EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea rezidulala functionala) se pot apropia de normal

- riscul de barotrauma este moderat

- ameliorarea dezechilibrului V/Q

- reduce suntul, cu cresterea consecutiva a PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial)

In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP poate induce barotrauma

EFECTE HEMODINAMICE

Scade intoarcerea venoasa in atriul drept

- La nivele excesive scade TA si debitul sanguin

STRATEGII DE UTILIZARE PEEP

ARDS

Risc de dezvoltare a ARDS - indicatia discutabila

Obiective

Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate sigure cu evitarea efectelor nedorite

Criterii clinice de instituire

Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de oxigen (efect de sunt)

Boli bulmonare acute, difuze

Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)

CRITERII DE APLICARE

Gradat pe pacientul cu IOT

PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent monitorizate

Pornire de la 2,5 - 5 cm H₂O

Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu rezultat

Valorile controlate si ajustabile

CPAP
(PEEP APLICAT FARA IOT)

Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului sunt presurizabile, iar presiunea nu scade la zero niciodata

Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie spontana

Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta

Valoarea utilizata: +10 .+14 cm H2O

Pacientii nu sunt sedati

BIPAP
(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)

Definitie: respiratia spontana este combinata simultan cu respiratia controlata presional, ciclata de timp

In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la fiecare faza a ciclului respirator.

Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde de frecventa si raportul i / e (durata).