EXAMENUL OBIECTIV AL FICATULUI

EXAMENUL OBIECTIV AL FICATULUI

Pentru explorarea obiectiva a ficatului se folosesc metode fizice si probe de laborator. Acestea din urma orienteaza asupra capacitatii functionale a ficatului.

1.METODE FIZICE DE EXPLORARE A FICATULUI

Explorarea fizica a ficatului consta in metodele de investigatie cunoscute :

Inspectia ;

Palparea ;

Percutia.

1.1 Inspectia generala

Inspectia generala furnizeaza elemente pentru diagnostic si prognostic. Starea de nutritie este alterata, bolnavii apar emaciati mai ales la fata si la extremitati.

La mucoase si tegumente se urmareste coloratia icterica.

La pometii obrajilor se pot vedea retele venoase. Uneori se pot observa elemente purpurice pe tegumente.

Cercetarea temperaturii e obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului.

Inspectia abdominala arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatii colaterale, bombarea ombilicului. Bolnavul are  abdomen de batracian  cand se afla in clinostatism si  abdomen in desaga  cand se afla in ortostatism.

Palparea

E principala metoda de examinare a ficatului. Ea pune in evidenta o eventuala hepatomegalie, furnizeaza date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei, a mobilitatii si a sensibilitatii sale la presiune. Se executa in decubit dorsal si apoi in ortostatism.

1.3. Percutia

Percutia este necesara pentru a stabili corect dimensiunile ficatului.

2. METODE BIOLOGICE DE EXPLORARE A

FICATULUI

Metodele biologice de explorare a ficatului sunt :

morfologice ;

functionale ;

vasculare.

2.1. Explorari morfologice : punctia biopsica hepatica

Punctia biopsica hepatica este una dintre cele mai utile mijloace de diagnostic cu conditia ca leziunile sa fie cat mai difuze. Punctia se face cu acul Menghini. Este o explorare atraumatica, cu accidente rare (1,5%) si cu o mortalitate foarte scazuta (0,03%-0,5%).

Se va pregati bolnavul psihic, explicandu-i-se necesitatea si lipsa de pericol a punctiei. Se va face o determinare prealabila a timpului de sangerare si coagulare, a timpului Quick si a numarului de trombocite.

Cu 1-2 zile inainte se administreaza bolnavului vitamina K si C, clorura de calciu si un hemostatic prescris de medic.

Inaintea punctiei se face o clisma evacuatoare si se administreaza o injectie cu Mialgin.

Tegumentele vor fi bine dezinfectate si se va face o anestezie locala cu Procaina 2% sau cu Novocaina 2%. Locul in care se face punctia este variabil. La bolnavii la care ficatul depaseste arcul costal e preferabil ca punctia sa se faca direct prin peretele abdominal. In celelalte cazuri, locul de electie al punctiei este in al IX-lea spatiu intercostal, pe linia axiala anterioara, in zona de matitate. Bolnavul este asezat in decubit lateral stang, eventual avand asezata sub torace o perna sau un sul pentru a-i largi spatiul intercostal. Se roaga bolnavul sa faca un expir prelungit si in aceasta pozitie, in stare de imobilitate respiratorie se introduce rapid trocarul prin perete pana in ficat. Se fac cateva miscari de rotatie pentru a sectiona un fragment de ficat, se adapteaza la trocar o seringa de 10-20cm3 cu care se realizeaza aspiratia in timp ce se retrage trocarul. La nivelul locului de punctie se aplica o punga cu gheata iar bolnavul ramane culcat 1-2 ore in decubit lateral, dupa care va fi asezat pe spate. El va lua o masa usoara (lichide) la 2-3 ore dupa punctie si va manca mai consistent seara. Bolnavul va pastra repausul la pat 24 de ore timp in care se va controla pulsul si tensiunea arteriala.

Contraindicatiile punctiei hepatice sunt :

sindroame hemoragipare, cu indicele de protrombina sub 60% ;

un numar de trombocite sub 900.000/mmcub ;

ficatul de staza ;

banuiala de chist hidatic sau abces hepatic ;

icter de lunga durata.

Complicatiile care pot surveni sunt :

hemoragia prin plaga de punctie;

hemoragia in pleura sau peritoneu ;

pleurezia;

punctia altor organe (colon, rinichi).

Fragmentul de ficat extras este spalat cu o solutie clorurata izotonica si apoi fixat si pregatit pentru examenul histopatologic.

Biopsia hepatica are valoare diagnostica pentru:

face distinctia intre ciroza, neoplasme primitive sau secundare, amiloidaza;

precizarea diagnosticului etiopatogenetic al unui icter (hemolitic, prin obstructie, prin hepatita).

2.2. Explorari functionale - laparoscopia

Laparoscopia da indicatii pretioase cu privire la aspectul macroscopic al ficatului si veziculei biliare in afectiunea hepato-biliara.

Tehnica : sub anestezie locala in regiunea hipocondrului drept se practica un pneumoperitoneu si se incizeaza apoi peretele abdominal anterior cu un trocar.

Prin acesta se introduce instrumentul optic (laparoscopul) cu care se poate examina ficatul si vezicula biliara.

Aspectul ficatului apare deosebit in diverse afectiuni :

brun-verde in icterul prin obstructie ;

brun-deschis in icterul prin hepatite ;

normal in icterul hemolitic.

Laparoscopia poate pune in evidenta aspectul caracteristic al ficatului cirotic si metastazele hepatice de la suprafata.

Scintigrafia este o metoda care aduce informatii asupra tesuturilor ficatului cu ajutorul elementelor radioactive.

2.3. Examenele de laborator

a)     in sange

Ca indice de culoare normala, o stare de anemie moderata, se gaseste in majoritatea cirozelor in faze mai avansate .

Leucopenia este de asemenea frecventa mai ales in formele splenomegalice. 

Trombocitopenia nu este rara.

Hipervolemia de peste 10% e deseori gasita in cirozele Laennec.

Proteinele plasmatice scad in faza preascitica si ating scaderi importante in faza ascitica, mai ales dupa mai multe evacuari ale ascitei.

Hiposerinemia este caracteristica, atingand valori de 2g% si chiar mai mici. Globulinele sunt normale sau deseori crescute. Raportul serine/globuline este de obicei inversat. Tendinta la refacere a serinelor este foarte scazuta.

Protrombina este scazuta in fazele avansate ca si fibrinogenul.

Testele de disproteinemie, in special reactiile Takata-Ara, Gross si reactia cu sulfat de codamin dau rezultate intens pozitive si paralele cu starea clinica.

In ultimul timp majoritatea clinicienilor se multumesc cu reactia de turbiditate cu tymol, dupa care tehnica originala Moc Legen arata in mod normal valori de 0-4 unitati.

Hipoglicemia bazala e frecventa, iar curba hiperglicemiei provocate este inalta si alungita, de tip diabetic.

Testul tolerantei galactozei este pozitiv.

Colesterolul sanguin scade treptat, in special fractiunea esterificata cunoaste mari scaderi.

Lipidele plasmatice arata valori normale iar probele de incarcare cu grasimi (1g de untdelemn/kilocorp) indica o scadere a functiei de fosforilare a grasimilor.

Sinteza acidului hipuric e deficitara.

Bilirubina serica este frecvent crescuta, chiar in afara fazelor de icter clinic. Creste mai frecvent bilirubina directa dar in unele ciroze cresterea priveste fractiunea indirecta. Dintre fermentii in legatura cu activitatea ficatului, scade in ciroze colinesteraza si cresc uneori fosfatazele alcaline, mai ales in cirozele biliare

Dozarile de vitamina A si B arata valori scazute in plasma prin eficienta etapei metabolice hepatice a acestor vitamine. Eliminarile lor urinare sunt crescute.

Testul eliminarii bromsulfaminei (BSP) devine aproape totdeauna pozitiv, indicand o scadere a parenchimului hepatic secretor. Acest test constituie un bun indiciu asupra activitatii si volumului parenchimului hepatic - in cirozele fara icter.

b)     in urina

Se gaseste frecvent o crestere a urobilinogenului si uneori prezenta de bilirubina.

In fazele de agravare apar albuminurie moderata si cilindrurie.

Eliminarea 17-cetosteroizilor este scazuta prin insuficienta inactivare a corticoizilor androgeni de catre ficatul uzat.

In formele grave se pot gasi acizi aminati ( leucina, tirozina) ca martori ai unei mari insuficiente hepatice.

c)      in bila

In bila nu se observa tulburari particulare in legatura cu procesul cirotic. In fazele avansate bila coledociana si cea hepatica apar galben-palide, slab concentrate din cauza functiei biliare insuficiente.

La examenul radiologic se constata varice esofagiene, indicator al hipertensiunii portale.

2.4. Explorari vasculare - spleno-portografia

Spleno-portografia poate furniza date despre vascularizatia intrahepatica si poate decela o tromboza spleno-portala.

Perioada casectica se instaleaza dupa 18-24 de luni de la aparitia ascitei. In aceasta perioada, apetitul este foarte scazut, deseori absent sau inlocuit prin anorexie.

Mucoasa gurii apare rosie-uscata si bolnavii au o sete accentuata.

Denutritia determina o topire a masei musculare, cu aspect scheletic al toracelui si membrelor.

Subicterul este totdeauna prezent, uneori face loc la o coloratie icterica a conjunctivelor si tegumentelor.

Epistaxisul devine frecvent si deseori apar sindroame hemoragice cu purpura, hemoragii gingivale, echimoze.

Starea de astenie este accentuata, scularea din pat sau mersul devin aproape imposibile.

Apare treptat si stare de indiferenta si somnolenta.

Controlul insuficient al sfincterelor si coma hepatica se instaleaza dupa cateva zile sau saptamani, totdeauna aproape ireversibile.

Apare uscare fesiera. Starea umorala arata aceleasi tulburari de insuficienta hepatica din perioada precedenta, agravata adesea si cu adaugarea unei stari de acidoza, amenintand apropierea comei.]

Moartea in ciroza Laennec are loc in coma hepatica prin complicatii hemoragice sau infectioase.