COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Am examinat bolnava S. F. in varsta de 33 ani, de profesie functionara, din mediu urban, care s-a internat in serviciul nostru la data de 3 IV 1994 in conditii de urgenta pentru : dureri in hipocondrul drept, greturi, balonari postprandiale.

Antecedentele heredocolaterale fara importansa pentru boala actuala.

Din antecedentele personale retinem: PM la 14 ani, UM la 25 VII 1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate. Antecedente patologice : amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie in 1968, cardiopatie reumatismala, stenoza mitrala reumatismala la 12 ani, comisurotomie in 1977, inlocuire valvulara mitrala cu proteza in 1992.

Conditiile de viata, de munca si de mediu : corespunzatoare.

Boala actuala debuteaza de aproximativ 1 an, brusc, ca urmare a unei ingestii alimentare, prin aparitia durerilor colicative in hipocondrul drept cu iradiere in spate, greturi, senzatie de greutate in epigastru. Crizele apar de obicei seara si noaptea, dureaza in medie 2-4 ore, iradiaza in spate si transversal spre hipocondrul stang. in perioada urmatoare semnele au evoluat catre agravare, crizele dureroase au devenit mai frecvente, capricioase, fara legatura cu alimentatia, cedeaza partial la antialgice si antispastice. A beneficiat de tratament medical, in IV 1993, cand in urma unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza veziculara ; a urmat tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen si Papaverina. Se prezinta in clinica noastra ca urmare a prelungirii crizelor dureroase, prezentand in ultima saptamana dureri colicative foarte intense.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica, in pozitie activa, facies necaracteristic semiologic, orientata temporo-spatial, tegumente si mucoase normal colorate, tesut celular subcutanat normal reprezentat, aparat muscular normoton si normokinetic, sistem limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteo-articular integru si nedureros. Aparatul respirator : torace normal conformat, cicatrice postoperatorie mediosternala submamara stanga, vindecata per primam, ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii, freamat pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular bilateral. Aparat cardio-vascular : AMC in limite normale, soc apexian in spatiul i.c. V pe LMC stanga, zgomote cardiace ritmice, zgomote de proteza auzibile distinct, fara sufluri supraadaugate, TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, mictiuni spontane, organe genitale externe conform sexului. Sistem neuro-endoctin : ROT, RFM prezente, pupile egale si centrale, glanda tiroida si glandele mamare fara modificari patologice.

Examenul local al aparatului digestiv :

Inspectie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil cu miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, punctele herniare libere, pilozitate pubiana conform sexului.

Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiva, ficat la rebord, consistenta de organ, margine regulata, splina nepalpabila.

Percutie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate prehepatica de 10cm, matitate splenica intre C9-C11 pe LAM.

Auscultatie : murmur intestinal prezent.

TR : sfincter normoton, canal anal fara modificari si ampula rectala plina cu fecale, fara secretii patologice pe manusa.

Pe perioada internarii bolnava este afebrila, echilibrata hemodinamic si respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal prezent si scaune de aspect normal, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta.

Datele anamnestice ne sugereaza, iar examenul clinic local pe aparate si sisteme ne sustine orientarea catre o suferinta biliara respectiv spre un diagnostic de probabilitate de litiaza biliara, colecistita cronica calculoasa, care mi se pare bine sustinut de : crizele dureroase cu caracter colicativ in hipocondrul drept cu iradiere in spate, greturi, balonari postprandiale, crize declansate de alimente colecistokinetice si care cedeaza partial la antispastice, sensibilitate la palpare in hipocondrul drept.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice a bolnavei precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :

-pentru economia generala a organismului :

: Htc=385, L=7500/mm cub.

: glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg% crescuta in pancreatita acuta.

: ionograma serica (Na=144 mg%, K=3, 9 mg%) pentru stabilirea configuratiei electrolitice si hidrice.

: uree=44 mg/100 ml, cresterea ei tradeaza incompetenta functiei renale, creatinina.

: TS=1minut, TC=8 minute si 45 secunde, IP=33 secunde, T Howell = 150 secunde. Mentionez ca pacienta este sub tratament cu Trombostop 1 tableta/zi.

: examen sumar de urina : in sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri, rare epitelii.

: mi-ar fi fost utile si dozarea amilezemiei si amilazuriei pentru decelarea unei eventuale reactii pancreatice insotitoare.

Explorari ultrasonografice : ECO abdominal care evidentiaza vezica biliara cu o imagine reflectogena de circa 15 mm cu con de umbra, CBP libera, ficat omogen, pancreas, splina, arii renale in limite normale.

Explorari radiologice :

n   Rx toracopulmonara : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi radioopaci.

n   mi-ar fi fost utila si o colecistografie orala deoarece mi-ar fi dat informatii asupra veziculei, atat topografie cat si functional (Dupa prinz Boyden) .

n   colecistocolangiografie i. v. mi-ar fi dat informatii despre traiectul hepatocoledocian, despre integritatea functiei hepatice si pasajul Oddian, tinand seama de relativa frecventa a litiazei coledociene asociate.

n   examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic diferential cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate litiazei cum ar fi hernia hiatala sau pentru evidentierea unei fistule biliodigestive.

n   mi-ar fi fost utila si o radiografie renala simpla si o urografie pentru diagnostic diferential cu litiaza renala sau pentru declararea calculozei.

n   eventual o irigografie, gandindu-ma la concomitenta litiazei biliare cu neoplasmul de colon.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, balonari postprandiale) , a examenului clinic local si general si a examinarilor paraclinice permit conturarea diagnosticului pozitiv : litiaza veziculara, stare dupa inlocuire valvulara mitrala.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential (fiind vorba de litiaza cronica exprimata prin colica, am eliminat boli care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale) :

n   ulcerul gastroduodenal in puseu acut, la care durerea are o periodicitate cotidiana si sezoniera, cedeaza la alcaline, chimismul gastric si gastroscopia transeaza diagnosticul.

n   colica apendiculara : avem semne de iritatie peritoneala si leucocitoza

n   colica renala dreapta : la care nu exista durere in hipocondrul drept care iradiaza posterior si este insotita de tulburari urinare (hematurie, polachiurie) .

n   pancreatita acuta : la care durerea este profunda, transversala "in bara", iradiaza la baza hemitoracelui stang, iar nivelul seric si urinar al amilazelor transeaza diagnosticul.

Am eliminat si bolile generale care se pot manifesta prin dureri abdominale :
- crizele gastrice tabetice

-colicile saturnine

Am exclus afectiuni pleuropulmonare drepte (Rx toracic) si durerile de origine cardiaca (bolnava echilibrata hemodinamic, fara semne de insuficienta cardiaca, ECG normal) .

Diagnosticul definitiv este : litiaza biliara, colecistita cronica calculoasa, stare dupa inlocuire valvulara mitrala pentru stenoza mitrala de etiologie reumatismala.

Evolutia cazului :

Fara tratament : evolueaza catre complicatii mecanice, infectioase, degenerative :

1. Complicatii mecanice :

-hidropsul vezicular care apare de obicei dupa inclavarea unui calcul in regiunea infundibulara, care se poate infecta si se transforma in colecistita acuta

-litiaza secundara de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne.

-Complicatiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronica satelita, oddita scleroasa.

-fistule veziculare si anume fistula veziculara externa, rara, consecinta unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal si apoi solutie de continuitate parietala.

-fistule biliare interne - fistule biliobiliare

n   fistule biliodigestive (fistule colecistoduodenale, cauza ulterioara de ocluzie inalta la nivelul duodenului - sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolita, diaree, scadere ponderala) .

-fistule biliobronsice prin intermediul abcesului hepatofrenic si exprimate prin bilioptizie.

2. Complicatiile infectioase :

-colecistita acuta consecinta obstructiei cisticului, caz in care sunt prezente semnele specifice de inflamatie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie pana la cea de gangrena si perforatie cu peritonita.

3. Complicatii degenerative :

-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculara.

Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii hepatice si anume : regim alimentar, antispastice, antialgice.

Am instituit tratament cu Scobutil, papaverina, algocalmin

Am continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol 3x2 tabl/zi, Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi.

Tratamentul chirurgical : este singurul capabil sa aduca vindecarea bolnavei.

Indicatia chirurgicala : este relativa, in raport direct cu ineficienta tratamentului medical si posibilitatea aparitiei unei complicatii (in special septice) la o bolnava protezata valvular.

Momentul operator este optim.

Risc operator : pe scara Adrianni-Moore.

Pregatirea preoperatorie :

Generala : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am inlocuit Trombostopul cu Calciparina, in vederea operatiei, pentru a mentine TVC intre 12-15 minute. Am introdus in preziua operatiei tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregatire psihologica, sedarea bolnavei si asigurarea unui somn linistit.

Locala : aseptizarea tegumentelor cu alcool si iod, dupa efectuarea in prealabil a testului cu iod.

Anestezia de preferat este cea generala prin IOT cu neuroleptanalgezie (putin toxica din punct de vedere hepatic), asigurand o buna relaxare precum si o buna monitorizare a functiilor vitale.

Accidentele anesteziei :

Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui si corzilor vocale, lezarea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediata ( extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronsii (dreapta), intubarea esofagului (bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric reintubat in arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA. Stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Instrumentar comun, in plus filme radiologice si aparat Rontgen, tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.

Echipa operatorie : bolnavul este asezat in decubit dorsal, chirurgul situat in dreapta, primul ajutor in fata chirurgului. Masa de operatie cu posibilitati de radiografiere intraoperatorie.

Ca interventie chirurgicala propun colecistectomie retrograda.

Incizia este mediana xifoombilicala, izolarea tegumentelor, deschidem si izolam cavitatea peritoneala, exploram vizual si palpatoric stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea pelviana. Se palpeaza colecistul si pedculul hepatic. Se aplica pensa "en coeur" pe fundul vezicii biliare, se elibereaza colecistul si pediculul hepatic de eventualele aderente. Se evidentiaza jonctiunea cistocoledociana, fata anterolaterala a coledocului, se diseca artera cistica in triunghiul lui Budde, se sectioneaza si se ligatureaza. Sectionam canalul cistic intre pense, patrundem in planul de clivaj si decelam colecistul retrograd, protejand patul colecistului.

Hemostaza in patul hepatic, se ligatureaza canalul cistic razant la coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, ata la piele, pansament steril.

Mentionez explorarea atenta intraoperatorie a hepatocoledocului, a pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea duodenopancreatica si la cea mai mica suspiciune de coafectare a CBP se practica colangiografia per operatorie transcistica sau coledocotomia si explorarea instrumentala a CBP.

Variante tehnice : incizii - subcostala (Kocher), Sprengel (inalt, mijlociu)

colecistectomie anterograda, bipolara, ideala subseroasa.

colecistectomie laparoscopica.

INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORII :

-leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesita sutura pe tub Kehr de calibrare

-ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor - necesita sutura vasculara.

-hemoragia intraoperatorie - necesita hemostaza

-hemoragie prin ruperea capsulei hepatice (cu valva) - necesita sutura

-leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutura laterala.

-leziunea duodenului sau a colonului - necesita sutura si reperitonizare.

INGRIJIRI POSTOPERATORII :

-Generale : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, echilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, calorica, cu solutii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene, controlul PVC, Dupa 2-3 zile reintroducerea trombostopului sub controlul T Quick, monitorizarea functiei cardiocirculatorii si tratament cu digitalice, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea functiei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

-Locale : supravegherea plagii si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 7 zile postoperator.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII :

Precoce :

-generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonara si bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retentie acuta de urina, tulburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta, endocardita bacteriana.

-locale : hemoragia (exteriorizata pe tubul de dren sau formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuarea ; fistula biliara externa pe tubul de dren (necesita interventie in functie de sediul fisurii) ; icterul mecanic postoperator, ocluzia intestinala precoce, evisceratia necesita plastia peretelui abdominal, supuratia plagii, pancreatita acuta postoperatorie.

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii.

Prognosticul cazului : imediat si indepartat este bun

Mortalitate : aproape zero.

Recomandari la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim igienodietetic, control chirurgical.

Particularitatea cazului : bolnava cu litiaza biliara veziculara si proteza valvulara mitrala.