Osteoartrita tuberculoasa

Osteoartrita tuberculoasa

osteoartrita tuberculoasa reprezinta cea mai frecventa localizare extra-pulmonara a tuberculozei;

poate apare la orice varsta, insa incidenta cea mai mare se constata la copii si adolescenti;

sunt afectate cu predilectie articulatiile cu solicitare mecanica mare (coloana verte-brala, sold, genunchi etc.);

osteoartrita tuberculoasa se produce in cursul tuberculozei primare (complexul primar tuberculos complicat) in cele mai multe cazuri prin diseminare hematogena favorizata de scaderea rezistentei generale (boli anergizante, surmenaj, subalimentatie etc. );

emboliile cu b. Koch se localizeaza in oasele cu vascularizatie abundenta si care sunt solicitate mult mecanic;

mai rareori afectarea osului se produce prin contiguitate de la un proces pleural tuberculos la o coasta sau de la un proces adenopatic tuberculos mediastinal la corpii vertebrali;

localizarea primara poate sa fie articulara sau osoasa;

localizarea primara osoasa poate sa fie epifizara sau metafizara insa procesul se va extinde aproape sistematic la articulatie, incat practic leziunea devine osteoarticulara.

Fig 6. Osteoartrita tuberculoasa : A - focar epifizar subcortical cu evolutie spre articulatie si perforarea cartilajului de crestere ; focarul epifizar subperiostal, care se deschide in cartilajul de crestere, cu evolutie spre canalul medular , B - osteoartrita tuberculoasa cu debut prin focar metafizar, cu propagarea la articulatie, traversand cartilajul de crestere epifizar sau direct prin structurile ligamentare adiacente

localizarea osoasa se produce cu predilectie pe segmente cu crestere activa, bogat vascularizate, asa cum este spongioasa corpilor vertebrali sau oasele scurte, precum si epifizele unor segmente supuse la actiuni mecanice importante: capul si colul femural, condilii femurului si condilii tibiei;

localizarea diafizara este rara, ca si localizarea pe oasele scurte: metacarpiene, metatarsiene si falange;

localizarea articulara se produce in sinoviala, de unde se extinde si la oasele respective.

infectia tuberculoasa poate afecta orice os si orice articulatie, insa incidenta cea mai mare se constata la coloana vertebrala (morbul Pott), apoi la articulatia coxo-femurala, articulatia genunchilor, articulatia tibio-tarsiana, umar, coaste, stern; si mai rar la falange si metacarpiene (spina ventoza);

de obicei este interesat un cuplu articular (localizare monoarticulara diostica).

Aspectul radiologic

modificarile produse de osteoartrita tuberculoasa evidentiate radiologic sunt reprezentate de patru grupe de semne:

modificari ale partilor moi.

modificari ale macrostructurii osoase;

modificari ale spatiului articular;

modificari de ax si forma ale segmentelor afectate;

modificari ale partilor moi

sunt expresia radiologica a tumefierii articulatiei afectate;

radiologic la explorarea comparativa cu articulatia neafectata se evidentieaza aspectul "sub expus" al articulatiei bolnave;

examenul radiografic cu utilizarea unui kilovoltaj scazut (raze moi), poate evidentia ingrosarea capsulei si ingrosarea tesuturilor periarticulare.

in partile moi se poate decela abcesul rece , care se manifesta prin imaginea de densificare in jurul oaselor afectate;

la nivelul coloanei vertebrale se constata imaginea de opacitate perivertebrala cu aspect fusiform;

imaginile sunt mai pregnante in cazul in care se depun saruri calcare, la nivelul abcesului;

modificarile macrostructurii osoase

sunt reprezentate in principal de leziuni de tip distructiv, constand in osteoporoza si osteoliza.

osteoporoza este foarte accentuata, interesand predominant extremitatile osoase care alcatuiesc o articulatie.

osteoporoza poate constitui in tuberculoza osteoarticulara pentru o lunga durata, unica modificare a macrostructurii;

ea poate interesa nu numai portiunea juxtaarticulara a osului, ci si o mare intindere a acestuia;

se constata aspectul fasciculat al compactei, care este subtiata, iar spongioasa prezinta o retea de ochiuri mari, datorita subtierii trabeculelor osoase;

producerea osteoporozei este explicata prin: 1- prin actiunea toxinelor care deter-mina hiperemia intraosoasa favorizand, prin modificarea acida a pH-ului si desprinderea sarurilor fosfo-calcice de pe traveele osoase; 2 - prin rolul decalcificant al imobilizarii segmentului respectiv;

osteoliza este expresia radiologica a leziunilor tuberculoase de tip productiv, constand in formarea de tuberculi, care antreneaza fenomenul de osteoclazie, determinand caverne osoase.

radiologic se constata zone ale osului afectat, variabile ca intindere, ca numar si ca localizare, in care macrostructura este disparuta;

datorita evolutiei lente a procesului, instalarea osteolizei se produce tardiv;

modificarile osteolitice se pot prezenta variat in raport cu sediul, periferic sau central, al leziunii;

osteoliza periferica se manifesta prin lipsa de structura osoasa marginala, avand dimensiuni diferite ; distructiile superficiale marginale sunt denumite uzuri marginale, iar osteolizele periferice mai accentuate determina caria osoasa;

cavernele reprezinta zone de osteoliza situate central, la nivelul unui corp vertebral sau unui alt os;

cavernele contin tesut de granulatie si cazeum;

in jurul cavernei se poate constata o fina reactie de osteogeneza, alteori se deceleaza mici sechestre decalcificate;

osteonecroza este o leziune mai rar intalnita in tuberculoza osoasa. Sechestrele sunt mici, datorita vascularizatiei abundente de la nivelul spongioasei, sediul de electie al tuberculozei osoase;

de obicei, sechestrele sunt demineralizate, deoarece osteonecroza survine pe un os decalcificat;

osteoscleroza perifocala , datorita degenerescentei grasoase pe care o sufera tesutul conjunctiv osos, in cursul tuberculozei, acesta devine un mediu impropriu osteogenezei;

pe de alta parte, osul este decalcificat, lipsind cel de al doilea factor indispensabil osteogenezei;

este explicabila astfel absenta osteosclerozei in perioada evolutiva a tuberculozei;

la acesti factori, trebuie adaugata imobilizarea indelungata a bolnavilor, care reprezinta o importanta conditie de demineralizare;

reactia de osteoscleroza se poate produce in cazuri de osteoartrite tuberculoase fistulizate si suprainfectate cu germeni banali;

periostoza este de obicei absenta in tuberculoza osoasa;

exceptia este constituita de localizarea tuberculozei la nivelul oaselor a caror crestere in grosime prin mecanism periostal este neterminata, avand cavitate medulara inca neformata complet;

periostoza secundara se produce in cazuri de focare medulare centrale care ulterior ajung subperiostale (spina ventoza).

modificari ale spatiului articular

semnele radiologice difera in raport cu stadiul evolutiv si cu localizarea procesului.

in stadiile de inceput, spatiul articular nu este modificat, o tuberculoza articulara primitiva poate sa nu aiba nici o modificare radiologica, in cazul in care functia segmentului este mentinuta si nu apare osteoporoza;

in formele hidartrozice ale tuberculozei articulare se produce rareori largirea si aspectul de voalare/opacefiere a interliniei articulare;

in stadii mai avansate, datorita leziunilor distructive ale cartilajelor articulare se produce pensarea marcata a spatiului articular, iar ulterior apar incongruente articulare favorizand subluxatiile;

trebuie subliniat insa ca uneori prima modificare radiologica poate fi constituita de ingustarea interliniului articular.

modificari de forma si ax

sunt determinate de leziunile distructive care produc prabusiri si deformari ale segmentelor afectate;

suprafetele articulare devin incongruente si se produc subluxatii sau luxatii, urmate de pozitii vicioase ale segmentelor respective;

astfel, in tuberculoza coxofemurala se pot produce subluxatii, coxa valga;

tuberculoza vertebrala se manifesta prin cifoze unghiulare (ghibus), expresie a accentuatelor distructii vertebrale;

evolutia osteoartritei tuberculoase este lunga, imprevizibila, in cursul careia pot apare complicatii locale si generale, unele de extrema gravitate;

tratamentul actual, corect aplicat a scurtat perioada evolutiva la 6-12 luni, dar unele cazuri pot evolua 2 sau 3 ani;

diagnosticul radiologic in tuberculoza se bazeaza pe coroborarea semnelor de distructie osoasa, cu localizare predominant epifizara, cu modificarile de spatiu articular, de parti moi si de ax ale oaselor respective;

diagnosticul se stabileste prin urmarirea radiologica dinamica si coroborarea datelor radiologice, cu datele anamnestice(semne de impregnare bacilara), cu cele clinice (tablou instalat insidios, torpid, cu dureri si impotenta functionala, cu decelarea de adenopatii satelite) si cu probe de laborator (intradermoreactia la tuberculoza intens pozitiva, mai ales la copii).

13.2.1. Spondilita tuberculoasa

reprezinta cea mai frecventa localizare in cadrul tuberculozei osteoarticulare;

poate afecta orice regiune a coloanei vertebrale, dar sediul de predilectie pare a fi reprezentat de vertebrele T11-L2;

de obicei este interesat un cuplu vertebral sau trei vertebre alaturate, dar la copii se pot constata cazuri in care sunt afectate 6-7 vertebre;

uneori se produc focare multiple, separate prin vertebre integre;

corpul vertebral intens solicitat mecanic, alcatuit din tesut spongios si prezentand o bogata vascularizatie, reprezinta sediul de electie al tuberculozei;

arcurile vertebrale si apofizele articulare vertebrale, care sunt constituite din os compact sunt rareori interesate.

Aspectul radiologic

semnele radiologice apar relativ tardiv in spondilita tuberculoasa;

pentru evidentierea acestora se vor efectua radiografii in cele doua incidente principale (fata si profil) uneori fiind necesare incidente oblice, precum si sectiuni tomografice;

dificultatile de decelare a leziunilor tuberculoase se datoresc faptului ca in incidenta frontala, corpul vertebral lezat este partial mascat, prin sumatie de arcurile vertebrale, iar in incidentele laterale, nu se pot obtine imagini contrastate din cauza sumatiei, respectiv substractiei determinate de campurile pulmonare si elemnetele toracice iar tomografia frontala elimina aceste dificultati de vizualizare, la fel ca si CT.

semnele mai timpurii ale spondilitei tuberculoase sunt reprezentate de :

osteoporoza regiunilor juxta-discale ale corpilor vertebrali lezati - datorita osteoporozei conturul platoului vertebral apare mai net, realizand "chenarul de doliu" (Menard);

pensarea discului intervertebral;

eroziuni marginale ale platourilor vertebrale care au aspect fierastruit;

imagini cavitare ale corpului vertebral;

semnele tardive ale spondilitei bacilare sunt constituite de:

imaginea radioopaca fusiforma perivertebrala, expresia abcesului rece;

vertebre turtite, deformate, zdrobite, cu aspect trapezoidal, cuneiform;

angrenarea suprafetelor osoase restante;

cifoza angulara a coloanei vertebrale - aspectul difera de cel intalnit in metastaze, boala Hodgkin, unde cifoza este rotunjita;

disparitia discului intervertebral.

cavernele vertebrale sunt tardiv evidentiate radiografic, chiar cand au dimensiuni mari;

ele determina distructii ale corpului vertebral, uneori putand dispare integral una sau mai multe vertebre;

tomografia permite decelarea precoce a cavernelor;

Evolutia tuberculozei vertebrale

tuberculoza vertebrala are tendinta spre vindecare, cu formarea unui bloc alcatuit din resturile corpilor vertebrali afectati;

in cazurile in care persista o mobilitate si nu se realizeaza un bloc vertebral, exista riscul ca in regiunea respectiva sa se produca reactivari;

uneori este dificil de a identifica radiografic numarul corpilor vertebrali afectati;

abcesele reci apar in 50% din cazuri. Abcesele pot migra anterior, ridicand ligamentul prevertebral sau posterior, comprimand maduva spinarii;

abcesele migrate sunt evidentiate in regiunea cervicala, in fosa iliaca, in regiunea fesiera, etc. , producand dificultati de diagnostic diferential;

un abces rece migrat in regiunea cervicala poate fi considerat ca o gusa retrosternala ; in regiunea toracica poate fi confundat cu un anevrism de aorta;

uneori abcesele migreaza pe traiectul pachetului vasculo-nervos intercostal

abcesele reci se pot resorbi sau se pot calcifica;

in cursul evolutiei pot surveni complicatii generale grave (tuberculoza miliara, meningita);

Diagnosticul diferential comporta o discutie in raport cu simptomul dominant;

in cazurile in care durerea este pe primul plan, trebuie considerate in cadrul diagnosticului diferential: rahialgiile de crestere, epifizita vertebrala, spondilita tifica, reumatismul vertebral;

in cazurile in care s-a constituit cifoza, trebuie diferentiata o spondilita tuberculoasa de: cifoza rahitica, cifoza post-traumatica, angiomul vertebral, metastazele vertebrale;

tumorile vertebrale maligne primitive (osteosarcom, plasmocitom) sau mai ales secundare, metastatice.

Osteosarcomul vertebral evolueaza rapid si afecteaza corpul precum si arcul vertebral, dar discul de obicei ramane indemn.

plasmocitomul cu localizare vertebrala se manifesta prin demineralizare accentuata, cu tasarea mai multor vertebre care prezinta aspect de vertebra in forma de lentila biconcava, iar discul este pastrat.

metastazele vertebrale osteolitice se caracterizeaza prin importante distructii care determina tasarea corpului vertebral; dar cu pastrarea discurilor adiacente.

osteocondrita vertebrala sau boala Scheuermann-Mau se constata la tineri care prezinta dureri toracice si cifoza cu raza mare. Radiografiile evidentieaza aspectul cuneiform al corpilor vertebrali, neregularitati ale platourilor vertebrale si imagini de hernii intraspongioase (noduli Schmorl).

osteomielita vertebrala

are incidenta rara iar debutul este brusc cu dureri si leucocitoza;

radiografic, semnele apar relativ repede dupa debutul clinic, contrastand cu constatarile din tuberculoza in care modificarile radiologice se deceleaza tardiv;

aspectul consta in asocierea de procese de tip distructiv (osteolize) cu cele de tip reconstructiv (osteoscleroza, periostoza).

hemangiomul vertebral

se caracterizeaza prin prezenta de benzi opace verticale care traverseaza corpul vertebral ("vertebra cu gratii");

uneori vertebra are dimensiuni marite (vertebra "in butoias");

se mai poate constata imaginea de opacitate fusiforma perivertebrala, iar spatiile discale adiacente sunt intacte.

hernia de disc

are sediul de electie la nivelul discului L4-L5 si L5-S1;

spatiul intervertebral este pensat, dar corpii vertebrali adiacenti nu prezinta demineralizare, ci dimpotriva platourile apar sclerozate.

fracturile vertebrale

in cazurile in care se realizeaza tasari cu aspectul cuneiform al corpului vertebral impune diferentierea de tuberculoza;

in cazuri de fracturi nu se constata osteoporoza iar spatiul articular nu este pensat.

sindromul Kummel-Verneuil

este constituit de deformarea unei vertebre cu aspect cuneiform, la persoane care au avut in antecedente un traumatism;

anamneza consemneaza un interval de timp intre traumatism si aparitia durerilor;

radiografic constatam imaginea cuneiforma a unei vertebre, asociata cu osteofite marginale; discurile adiacente sunt neafectate.

sifilisul vertebral

este foarte rar intalnit;

afecteaza mai ales coloana cervicala si se caracterizeaza prin procese de tip osteocondensant, alternand cu zone osteolitice;

uneori vertebrele se taseaza;

reactiile serologice pentru lues sunt pozitive.

malformatiile congenitale si distrofiile vertebrale:

grup in care trebuie mentionate: platispondilia, hemivertebrele

aceste malformatii determina gibozitate

Platispondilia

t caracterizata prin vertebre tasate;

t se insoteste de dureri si cifoscolioza;

t radiografic se evidentieaza spatiile articulare adiacente vertebrei turtite neafectate.

hemivertebra cuneiforma

t are varful indreptat anterior si determina cifoza;

t diagnosticul se stabileste pe radiografia coloanei in pozitie frontala si de profil.

13.2.2. Spina ventoza

spina ventoza reprezinta un aspect particular al tuberculozei osoase localizata de electie pe oasele scurte ale mainii si piciorului (falange, metacarpiene, metatarsiene) si mai rar la nivelul cubitusului si radiusului;

se constata o reactie hiperostozanta moderata, contrar regulii generale;

se intalneste de obicei la copii, la care oasele scurte nu au formata inca o cavitate medulara, cu aspectul de structura spongioasa;

radiologic osul afectat prezinta dimensiuni marite, avand aspect suflat, fusiform;

modificarile macrostructurii sunt congestiv-exudative; se constata osteoporoza, asociata cu reactie periostala care creste grosimea osului;

in formele productive se evidentieaza imaginea de osteoliza centrala, cu suflarea osului;

in centrul zonei osteolitice se poate decela un mic sechestru osos decalcificat;

se constata de asemenea tumefactia partilor moi din jurul osului care apar mai opace;

procesul ramane de obicei limitat la diafiza ; uneori poate invada articulatia;

diagnosticul diferential trebuie facut cu:

dactilita sifilitica

leziune asemanatoare spinei ventoza, care intereseaza mai multe segmente osoase si apare la scurt timp dupa nastere, fiind o forma a sifilisului congenital precoce;

datele anamnestice, reactiile serologice pozitive pentru lues contribuie la stabilirea diagnosticului;

in sifilis reactia periostala este poliostica si mai regulata;

reactioneaza la tratament specific;

encondromul osos

tumora semimaligna, de origine cartilaginoasa, are sediul de electie pe oasele mainii;

se manifesta prin zone de osteoliza, care se extind treptat, subtiind compacta, determinand fracturi, scoliostoze si edostoze;

nu se insoteste de periostoza si de sechestre.

panaritiul osos

se manifesta clinic cu fenomene inflamatorii (tumefactie, roseata, caldura, durere);

radiologic apar leziuni osteolitice cu afectarea periostului;

nu se constata aspectul de os suflat si reactie periostala.

angiomatoza oaselor mainilor

este o tumora benigna vasculara cu crestere lenta;

radiologic se traduce prin zone osteolitice ale falangelor degetelor cu aspect de osteita chistica si ingrosarea falangelor respective.

chistul osos solitar

este localizat metafizar, avand tendinta la evolutie diafizara;

radiologic se traduce prin osteoliza care erodeaza compacta si sufla osul, este monostica si monotopa.

tumora cu mieloplaxe

produce suflarea osului afectat a carei structura este modificata;

cu aspect polichistic , cu septuri, realizand aspect in "bule de sapun" sau "in retea".

13.2.3. Osteoartrita tuberculoasa coxofemurala

tuberculoza soldului, impropriu denumita coxalgie, reprezinta a doua localizare ca frecventa in cadrul osteoartritei tuberculoase;

boala afecteaza mai ales copii in varsta de la 3 la 10 ani, incidenta scazand la adolescenti si devenind rara dupa 20 de ani;

examenul radiologic

semnele radiologice apar relativ tardiv;

examenul radiografic trebuie sa fie efectuat comparativ pe cele doua articulatii coxofemurale;

semnele radiologice in stadiu de inceput constau in:

osteoporoza extremitatii superioare a femurului si a regiunii cotiloidiene;

capul femural si colul au transparenta crescuta, fiind mai translucide;

ochiurile spongioasei sunt mari, porozate;

capul femural are un contur net ca "tras cu creionul" contrastand cu zona osoasa subiacenta demineralizata, realizand "chenarul de doliu" Menard;

zone de osteoliza la nivelul capului femural;

spatiul articular poate fi normal, marit (exsudat) sau pensat, spatiul apare uneori voalat, cu aspect flou, fata de cel contralateral.

in stadii mai avansate se constata:

osteoporoza difuza marcata;

extensia zonelor osteolitice care erodeaza uneori colul si capul femural, alteori cotilul, sau ambele segmente osoase ale articulatiei;

zonele de osteoliza au un fin lizereu de scleroza;

in unele cazuri procesele distructive sunt mai grave, disparand complet capul femural si realizand imaginea de "pseudartroza intracotiloidiana Menard";

spatiul articular este diminuat, uneori complet disparut, datorita distructiei cartilajelor articulare;

apar subluxatii sau luxatii coxofemurale , situatie in care linia cervico-obturatoare este intrerupta.

in stadiul de stabilizare a leziunilor se constata:

remineralizarea segmentelor osoase in jurul zonelor lezate;

pensarea spatiului articular;

formarea unei anchiloze osoase , caracterizate prin travee osoase care unesc cele doua oase, realizand aspectul de "ploaie la orizont".

evolutia: boala dureaza 2-4 ani in cazul in care se aplica tratament;

vindecarea se obtine uneori cu anchiloza osoasa.

complicatiile sunt reprezentate de:

abcesele reci fistulizate, care se pot insoti ulterior de amiloidoza hepato-renala;

luxatii

pot fi precoce sau tardive;

cele precoce sunt datorate infiltratiei capsulei si hidartrozei;

cele tardive sunt mai frecvente, reflecta distructii importante ale segmentelor osoase;

luxatiile sunt intracotiloidiene, extracotiloidiene, intrapelvine;

luxatia intrapelviana se produce prin perforarea cotilului.

diagnosticul diferential are in vedere:

osteomielita acuta a femurului

caracterizata prin debut brusc cu semne de inflamatie locala (dureri, caldura, roseata tegumentelor, impastare, febra, leucocitoza);

radiologic se constata leziuni distructive: initial osteoporoza, apoi osteoliza, precum si leziuni de reconstructie osoasa (osteoscleroza, periostoza);

leziunea este monoostica; uneori procesul se extinde la articulatie (artrita).

artritele acute coxofemurale din bolile infectioase (mai ales dupa rujeola, scarlatina, varicela)

se manifesta prin voalarea spatiului articular, care are dimensiuni normale sau usor largite;

la sugar, artitele acute au semne clinice marcate;

radiologic se constata osteoporoza juxtaarticulara evidentiind linia condrocalcara; ulterior apar distructii ale suprafetelor articulare, reactii de scleroza osoasa .

artritele reumatismale

se insotesc de febra, afectarea altor articulatii, leziuni valvulare etc.

artrita gonococica a soldului

se manifesta cu dureri mari, febra;

radiologic apar modificari de structura constand in osteoporoza locala, neregularitati ale suprafetelor articulare, fara a se produce distructii importante ca in tuberculoza.

artrita sifilitica a soldului

este de obicei simetrica, tradusa prin modificari ale spatiului articular care este pensat;

modificarile osoase sunt de tip condensant (osteoscleroza si periostoza);

se adauga semne de sifilis congenital (triada Hutchinson).

osteocondrita soldului sau boala Legg-Perthes-Calve

se manifesta prin dureri si schiopatare, dar lipsesc semnele caracteristice bolilor infectioase (adenopatia si alterarea starii generale);

radiologic se constata spatiul articular pastrat, capul femural fragmentat;

in perioada de vindecare capul femural este neregulat deformat in forma de "basca" sau "tampon de vagon", aspecte ce pledeaza pentru aceasta afectiune.

osteocondrita disecanta post-traumatica

spatiul articular este pastrat;

se evidentieaza un mic fragment marginal in curs de desprindere de pe os;

stare generala buna, fara adenopatie.

osteosarcomul capului femural

se manifesta prin osteoliza;

procesul evolueaza rapid, fapt evidentiat radiologic;

tumora distruge compacta si invadeaza partile moi;

localizarea este monoostica;

alteori sarcomul este osteocondensant, cu o abundenta reactie periostala.

luxatia congenitala de sold

se manifesta prin intreruperea liniei cervico-obturatoare;

intarzierea aparitiei nucleului cefalic al femurului respectiv;

oblicitatea planului cavitatii cotiloide este mai mare de 30 de grade la varsta de un an (normal 24 de grade);

nucleul cefalic al capului femural este deplasat lateral si cranial;

nucleii ischiopubieni sunt dehiscenti de partea luxata .

artroza coxofemurala

se manifesta prin ingustarea interliniei articulare;

condensari ale suprafetelor osoase articulare;

osteofite marginale si zone osteolitice (geode) la nivelul capului femural.