TRAUMATISMELE ARTERELOR

TRAUMATISMELE ARTERELOR

Principalele traumatisme arteriale sunt: contuziile, rupturile si plagile.

A) Contuziile arteriale se caracterizeaza prin leziuni ale peretelui arterial care nu produc solutii de continuitate ale acestuia. Ele pot fi produse de traumatisme directe (lovituri, accidente rutiere) sau indirecte (luxatii, fracturi). Contuzia arteriala poate realiza doua feluri de leziuni: contuzii adventiciale si contuzii parietale.

1. Contuzia adventiciala respecta tunica interna si mijlocie. Leziunile sunt aparent mici, infiltratii hemoragice ale adventicei dar rasunetul functional este major, datorita terminatiilor nervoase simpatice de la acest nivel. Artera se transforma brusc, intr- un cordon rigid care nu mai bate, prin care abia trece un pic de sange, iar periferia reactioneaza prin ischemie. Acest tablou a fost intitulat ''stupoare arteriala'' de catre R. Leriche, care l- a descris. Spasmul arterei lezate si arterioloconstrictia colateralelor sale sunt determinate de hipertonia musculaturii netede. Aceste fenomene vasomotorii au o durata variabila, in functie de intensitatea traumatismului si starea initiala a vasului, de ore sau zile. Spasmul este insotit de impotenta totala, de durere si edem. Uneori, se pot asocia si paralizii prin ischemia nervului din regiune (exemplu nervul median).

2. Contuzia parietala este cauzata de traumatisme mai puternice (zdrobiri, proiectile, explozii). Ruperea endoteliului poate sa antreneze si ruptura interstitiala a mediei. Acestea proemina in lumenul arterei producand turbionarea curentului sangvin si incetinind- ul. Suprafata rugoasa ramasa dupa desprinderea endoteliului favorizeaza, alaturi de incetinirea circulatiei, aglutinarea trombocitelor. Ruperae tunicii medii permite sangelui sa patrunda in grosimea peretelui, constituind, in timp, un hematom care va ingusta, mai mult, lumeul. Construirea trombezei arteriale si spasmul arterial pot determina sindromul de ischemie acuta periferica reversibil sau permanent. Daca gangrena nu este obligatorie, ramane pericolul unor sechele grave caracterizate prin membru rece permanent, cianotic, dureros, cu impotenta functionala mai mult sau mai putin marcanta.

Tratamentul contuziilor arteriale. In contuzia adventiceala, infiltratia periarteriala cu procaina sau xilina 1% se dovedeste benefica. In contuzia parietala se mai indica perfuzia intraarteriala, infiltratia lombara cu xilina sau procaina 1%, simpamectomia periarteriala sau lombara. In cazurile cu tromboza constituita, trombectomia sau arteriectomia pot suprima obstacolul si spasmul colaterarelor precum si riscul amboliilor. La aceste tratamente se asocieaza medicatia vasodilatatoare antispastica si anticoagulanta.

B) Rupturile arteriale sunt de doua feluri:

1. Rupturii arteriale traumatice asemanatoare cu contuziile de intensitate mai mare care produc dilacerarea integrala a peretelui arterial.

2. Rupturi arteriale spontane care se produc pe vase patologice cu leziuni de ateromatoza (ateroscleroza, sifilis).

Daca modul de producere este diferit, manifestarea clinica este similara. Ruptura arteriala este urmata de difuzarea unei hemoragii din tesuturile din jur, cu formarea unui hematom. Hematomul poate avea doua aspecte: difuz sau circumscris.

Hematomul difuz se poate extinde, destinzand in mod impresionant membrul afectat.

Hematomul circumscris este mai mic si este blocat de elementele musculare din jur, motiv pentru care se mai numeste si hematom inchistat.

Semnele de debut sunt asemanatoare in ambele cazuri. Apare o tumefactie pulsatila care creste progresiv. Concomitent, se instaleaza semnele de ischemie periferica in segmental arterial distal in care nu se mai percepe pulsul. La ascultatie, se percepe suflul arterial sistolic. Tumefactia creste progresiv dar sulful arterial si caracterul pulsatil nu se constituie decat dupa endotelizarea peretelui fibros si formarea anevrismului posttraumatic. Semnele de ischemie la distanta se agraveaza iar muschii si tesuturile din jur intra in procesul de necroza care favorizeaza aparitia infectiilor. Hematomul inchistat este insotit de fenomene de ischemie periferica mai putin alarmant, uneori trecatoare. El se poate organiza in fals anevrism posttraumatic. In functie de localizare, ruptura arteriala si hematomul rezultat pot sa dea si tulburari mai grave. Atfel, in rupturile arterei carotide se produc tulburari cerebrale prin ischemie si tulburari respiratorii asfixice.

Tratamentul rupturilor arteriale comporta urgenta in vederea opririi extinderii hematomului si evitarii complicatiilor de gen ischemic si compresiv, evacuarea hematomului si hemostaza chirurgicala, urmata de sutura arterei. In anevrismul inchistat se astepta constituirea circulatiei colaterale si maturarea sa, dupa care se intervine chirurgical.

C. Plagile arteriale sunt urmate de hemoragii grave care determina anemia secundara si ischemia segmentului inferior. Hemoragia arteriala externa se caracterizeaza prin sange rosu, aerat care iese in jet, sacadat in ritmul sistolei cardiace.

Anemia acuta consecutiva se caracterizeaza prin paloarea ceroasa a fetei si buzelor. Conjunctive bulbare oculare sunt albe, nasul, limba si extremitatile reci. Pulsul este mic si frecvent. Suferintele SNC se evidenteaza prin agitatie, facies anxios, tendinta la lipotimie. Primul gest este hemostaza, adica oprirea hemoragiei, de urgenta, pentru a evita socul hemoragic prin colps hipovolemic. La locul accidentului se iau masuri pentru hemostaza provizorie, pana la transportul la prima unitate sanitara unde se poate face hemostaza definitiva, chirurgicala. Pentru extremitati, metoda cea mai simpla este aplicarea garoului.

Hemostaza provizorie se poate realiza prin apasarea pe artera, la locul unde acesta se afla in apropierea unui plan osos. Astfel, pentru artera subclaviculara se apasa pe planul osos al primei coaste. Compresiunea arterei humerale se poate face pe tot traiectul de la axila pana la plica cotului, prin apasare pe planul osos al humerusului. Carotida se poate comprima pe fata anterolaterala a gatului, la nivelul tuberculului Chassaignac. Artera femurala se poate comprima la baza triunghiului lui Scarpa si pe fata antero- interna a coapsei.

Compresiunea circulara realizeaza hemostaza comprimand prin intermediul tesuturilor, artera lezata, intre rana si inima. Metoda cea mai simpla este realizata cu ajutorul unui tub de cauciuc (garou). In locul unde artera poate fi comprimata pe planul dur osos se pune un sul de fasa peste care se aplica ligatura circulara. Hemostaza prin ligatura circulara este eficienta atunci cand segmental aflat sub ligatura se palideaza. Daca se constata o invinetire, insemna ca s- a realizat numai o staza venoasa incompleta. Prin observarea plagii, dupa instituirea garoului, ne dam seama daca acesta este eficient, prin oprirea sangerarii.

Banda elastica Esmarch, folosita de ortopezi, se pune inainte de operatiile efectuate pe membre pentru a reduce, preventiv, hemoragiile in timpul interventiei.

Compresiunea circulara nu se mentine mai mult de doua ore pentru ca produce leziuni ischemice ale tesuturilor aflate in regiunea de sub garou. Compresiunea circulara este greu suportata de accidentat, dupa cateva minute aparand durerile. Nervii si muschii ischemiati sufera si incep sa apara fenomene degenerative, manifestate prin parestezii, paralizii, contractii si retractii musculare.

Dupa doua ore apar tromboze vasculare si semne de ischemie acuta ce pot duce la gangrena. Tulburarile circulatorii nu sunt evidentiate atat timp cat garoul este pe loc. Cand se ridica garoul, repermeabilizarea capilarelor determina o pierdere acuta de sange care poate sa duca la colaps circulator. Daca transportul pana la spital impune un timp mai indelungat este bine sa se largeasca garoul, din cand in cand pentru a permite o vascularizare a tesuturilor aflate sub garou, in vederea prevenirii ischemiei. La scoaterea garoului, este bine sa fim pregatiti pentru combaterea socului si colapsului circulator si pentru efectuarea cat mai rapida a hemostazei chirurgicale definitive.

Garoul se foloseste numai in hemoragiile grave care pun viata in pericol si numai in cazurile in care hemostaza prin compresiune nu da rezultate. De asemenea, se recomanda in cazurile de amputatii accidentale, in care tulburarile ischemice din segmental distal, aflat sub garou, nu mai conteaza.

Garoul trebuie sa fie larg, de 3- 5 cm si suficient de lung pentru a putea inconjura membrul de doua ori si pentru a avea capetele suficient de lungi care sa permita legatura. In lipsa, se pot folosi garouri improvizate din centuri, curele, cravate sau bucati de panza. Garoul se aseaza intre rana si inima in hemoragiile arteriale si sub rana in hemoragiile venoase. Nodul se leaga numai pe jumatate, punandu- se peste el un bat sau un creion care se rasuceste pana cand constatam ca s- a oprit hemoragia. Dupa aceasta, capetele ramase libere se leaga in jurul bratului pentru al mentine in pozitia cea mai stransa.

Se ataseaza pe garou un bilet pe care se scrie ora la care s- a aplicat si locul. Se culca victima la orizontala, pe o patura, acoperita cu o patura sau cu o haina, cu capul usor pe spate si lateral, pentru a preveni inecarea cu secretii sau varsaturi. Se ridica membrele inferioare ale victimei la 20- 30 cm, pentru mobilizarea sangelui din membrele inferioare catre organele vitale. Daca durerea creste, la nivelul traumatismului, se coboara la loc. Se da apa sau solutii usor sarate, o lingurita de sare si o jumatate de lingurita de bicarbonat la un litru de apa rece. Nu se da lichid daca accidentatul este incostient, daca are convulsii sau daca prezinta traumatisme craniene sau abdominale asociate. De asemenea nu se dau lichide la bolnavii care varsa.

Confortul victimei in timpul transportului, blandetea si incurajarea din partea celui care acorda primul ajutor, au un rol deosebit in prevenirea socului preumatic si hemoragic. Daca exista leziuni asociate, spre exemplu fracturi, se va face imobilizarea acestuia prin mijloacele descriese la capitolul respectiv.

Plagile arteriale si venoase la nivelul mainii sunt deosebit de periculoase. Hemostaza lor trebuie sa se realizeze cunoscand anatomia sistemului circulator de la acest nivel. Linia lui Tillaux permite fixarea topografica a elementelor vasculare ale mainii.

Exista situatii in care plaga arteriala nu se manifesta prin hemoragie externa, datorita hemostazei spontane care se face prin vasoconstructia arteriala, rasfrangerea intimei spre lumeul vasului si formarea unui cheag care astupa plaga arteriala.

Riscul acestor plagi consta in posibilitatea reluarii hemoragiei dar si in evolutia trombozei si aparitia ischemiei acute. Plagile uscate sunt inselatoare, existand cazuri in care, desi vasul este complet sectionat, nu se produce sangerarea la exterior.

Tratamentul plagilor arteriale consta in hemostaza si asigurarea circulatiei in teritoriul de vascularizatie al vasului lezat.

Ligatura celor doua capete ale vasului rezolva situatia numai in caul vaselor mici si in situatia cand exista o circulatie eficienta prin colaterale. Chirurgul are obligatia de a verifica posibilitatile de irigare arteriala in segmentele aflate sub ligatura, pe baza unei perfecte cunoasteri a vascularizatiei teritoriului afectat. Gravitatea unor ligature facute la intamplare a facut sa se discute despre asa zisa "maladie a ligaturilor".

Ligatura arteriala este simpla. Sutura arteriala este superioara deoarece permite restabilirea circulatiei sangvine in totalitate.

Grefa arteriala se impune in plagile cu un mare deficit sau pierdere de substanta.

Grefa venoasa, suturata la cele doua capete sectionate, grefa venoasa pe suport sau pe proteza de aliaj de magneziu, tub de plastic, vitalium etc. sunt de competenta specialistului cardiovascular.

Tratamentul general se impune in situatiile in care hemoragia a dus la soc hemoragic sau colaps vascular. Refacerea cat mai rapida a hipovolemiei se face prin tratament de inlocuire a masei de sange pierduta prin perfuzii cu solutii macromoleculare, electroliti si sange.