Tratamentul apendicitei

Tratamentul apendicitei

In ciuda aparitiei celor mai sofisticate metode diagnostice, importanta interventiei chirurgicale precoce nu ar trebui minimalizata. O data luata decizia operatorie pentru o prezumtiva apendicita acuta, pacientul ar trebui pregatit preoperator. Ar trebui instituita

o hidratare adecvata, corectarea tulburarilor electrolitice si monitorizarea functiei cardiace, pulmonare si renale . Multe studii au demonstrat eficacitatea antibioterapiei preoperatorii in diminuarea complicatiilor infectioase din apendicita. Majoritatea chirurgilor administreaza de rutina antibiotice preoperator la toti pacientii suspectati a avea apendicita. Daca se depisteaza o apendicita acuta simpla , nu exista nici un beneficiu in extensia acoperii antibiotice mai mult de 24 de ore. In caz de apendicita perforata sau gangrenoasa, antibioterapia se continua pana cand pacientul devine afebril si are un nivel normal de leucocite.

Apendicectomia clasica

Apendicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii.

Exereza apendicelui

Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu fir resorbabil ( Vicril ). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in "Z". Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce constituie mezoplastia. In peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligatoriu drenaj in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive considerate necesare.

2. Apendicectomia laparoscopica

Definitie si istoric

Apendicectomia laparoscopica este interventia de ablatie a apendicelui pe cale laparoscopica.

Prima apendicectomie laparoscopica a fost efectuata de Kurt Semm, din Kiel (Germania ) in 1982. De atunci si alti autori au raportat serii de apendicectomii laparoscopice cu rezultate foarte bune: Gangal in 1987, McAnena si colaboratorii in 1991, Attwood si colaboratorii in 1992, A. Pier in 1993 si Ph. Mouret care, in perioada 1983 - 1990, a efectuat 430 apendicectomii laparoscopice.

Anatomia laparoscopica

Aceasta are cateva particularitati: axul optic al laparoscopului plasat la nivelul ombilicului determina vizualizarea initiala a cecului si ascunde apendicele. Urmarind tenia anterioara se poate identifica baza apendicelui. Identificarea si expunerea apendicelui poate impune mobilizarea cecului, a epiploonului si uneori sectionarea unor aderente. Inclinarea spre stanga a mesei de operatie faciliteaza expunerea apendicelui. Mobilitatea cecului este variabila; in aceste cazuri, ca si atunci cand gasim un apendice retrocecal se poate sectiona peritoneul in spatiul parieto - colic drept. Fenomenele inflamtorii determinate de apendicita acuta pot modifica reperele anatomice.

Obiective ,principii , avantaje

Laparoscopia ofera unele avantaje :

pe plan diagnostic, abordul laparoscopic permite explorarea cavitatii peritoneale si descoperirea unei unei alte patologii intraperitoneale, alta decat apendicita acuta, care nu explica simptomatologia. In caz de pozitie anormala a apendicelui, metoda poate pozitiona calea de abord clasic. Uneori laparoscopia descopera o patologie adeziva pericolica, asa - numita peritiflita a autorilor clasici, la care simpla adezioliza poate sa duca la disparitia acuzelor cu evolutie cronica si recidivanta.

din punct de vedere terapeutic, toaleta peritoneala este de mai buna calitate pentru ca expune toate fosetele, se poate spala cavitatea peritoneala si se poate aspira continutul peritoneal. Tuburile de dren sunt pozitionate sub controlul vederii. In plus, laparoscopia permite diagnosticul si rezolvarea altor afectiuni concomitent cu apendicectomia.

din punct de vedere al evolutiei imediate si tardive, apendicectomia laparoscopica este o tehnica ce induce un minimum de tulburari postoperatorii. Nu exista durere parietala, nu exista ileus postoperator datorita caracterului foarte putin adeziogen al interventiei, nu exista acel " sindrom de a-5-a zi " dupa infundarea bontului apendicular, iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurta. Pentru apendicita acuta cu peritonita se evita laparotomia mediana care se insoteste de probleme parietale in 20 % din cazuri.

Anestezia

Anestezia ramane la alegerea chirurgului in colaborare cu anestezistul, de regula si cu acordul bolnavului. Se poate utiliza anestezia locala, spinala, peridurala sau generala. Este bine ca atunci cand presupunem o situatie complicata, anestezia sa ne asigure confortul necesar pentru a putea explora si rezolva in conditii bune cazul, iar bolnavul sa suporte cat mai bine actul operator.

Ingrijiri speciale dupa rahianestezie

Transportul

se efectueaza in pozitie orizontala

Instalarea aparatului la pat

bolnavul va fi instalat in pozitie orizontala cel putin 24 de ore fara perna

Supravegherea functiilor vitale si vegetative

pulsul poate fi usor bradicardic

tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasoditatiei periferice prin paralizia nervilor motori

Supravegherea mictiunii

mictiunea poate aparea spontan

Revenirea sensibilitatii

sensibilitatea in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati

se noteaza ora reaparitiei sensibilitatii la haluce

Depistarea incidentelor

daca apare cefaleea se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antalgicelor.

daca apar greturi sau redoarea cefei trebuie anuntat medical.

Se prefera anestezie generala cu intubatie oro-traheala.

Instrumentar

Instrumentarul minim necesar cuprinde: acul Veress, doua trocare de 10 mm, un trocar de 5 mm, doua reductoare de 5 mm, un laparoscop, pensa Babcock, pensa de prindere de 5 mm, foarfece, hook, aplicator de clipuri, canula de spalare-aspirare; alte instrumente de tipul pensei bipolare, endoloop cu tija de 5 mm, Ligasure, endo GIA usureaza si scurteaza interventia, dar au un pret ridicat.

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

Masa este asezata in pozitie Trendelenburg si este inclinata spre stanga cu 15 grade. Chirurgul se gaseste la stanga bolnavului, avand la dreapta sa cameramanul. Monitorul este plasat la picioarele bolnavului. Se pregateste campul operator in mod obisnuit si se aseaza campurile pentru a avea acces la intreaga arie abdominala.

Fig. 16

Fig. 17 ANS = anestezist ; S = chirurg ; N = asistent ; M = masa cu instrumente

Tehnica operatorie

Se practica o mica incizie in regiunea ombilicala, prin care, dupa ce se ridica peretele abdominal cu mana sau cu doi raci, se introduce acul Veress si se realizeaza pneumoperitoneul, presiunea de insuflare nedepasind 10 mmHg.

Un trocar de 10 mm, pentru optica , este inserat subombilical, dupa care se exploreaza intreaga cavitate peritoneala. Pentru a ajuta explorarea, se va plasa un trocar de 5 mm pe linia mediana, la 4 cm deasupra simfizei pubiene.

Diagnosticul de apendicita acuta va fi confirmat prin directa vizualizare a apendicelui. La nevoie, apendicele va fi mobilizat. Dupa ce se decide apendicectomia laparoscopica, se introduce cel de- al treilea trocar de 10 mm in fosa iliaca dreapta, pe linia axilara anterioara, deasupra cecului.

Rareori, este necesara introducerea unui trocar suplimentar de 5 mm in fosa iliaca stanga, prin care se trece hook-ul ( electrodul mono- sau bipolar ). Situsul acestui trocar va fi sub linia bispinala.

Fig. 18 Localizarea trocarelor

Explorarea laproscopica ; expunerea apendicelui

De obicei, marele epiploon acopera focarul inflamator din fosa iliaca dreapta, la acest nivel gasindu-se un exsudat filant. Se va verifica de la inceput existenta unei colectii lichidiene declive si se va preleva din acest lichid, care poate sa fie seros, seropurulent sau franc purulent, un esantion pentru examen bacteriologic; prelevarea se realizeaza cu ajutorul canulei de aspiratie care poate fi utilizata si ca palpator.

Expunerea apendicelui se face prin manevre blande, folosind pense atraumatice. Uneori poate fi necesara mobilizarea cecului.

In toate cazurile se efectueaza un bilant complementar sistematic al intregii cavitati abdominale. Tactica operatorie se decide in functie de sediul apendicelui, mobilitatea sa, volumul sau, starea peretelui, care sugereaza mai mult sau mai putin fragilitatea apendicelui.

Daca se descopera o patologie ginecologica si apendicele este normal, acesta nu va fi extirpat; in functie de patologia intalnita, aceasta se poate rezolva laparoscopic.

Se aplica o pensa atraumatica la nivelul varfului, dupa care se incepe disectia mezoapendicelui. Se pot folosi mai multe metode:

l      daca mezoul este vizibil, nu este grasos sau inflamat si artera apendiculara se poate identifica, se creeaza o fereastra in mezou, deasupra ei si se aplica un clip pe vasele apendiculare, apoi se sectioneaza mezoapendicele; prin aceasta fereastra se poate introduce un fir neresorbabil pentru artera apendiculara, care se innoada intra - si extracorporeal; acest fir poate fi trecut si cu ajutorul unui ac;

Fig. 19 Aplicarea clipurilor pe mezoapendice

l      in caz de apendicita acuta flegmonoasa, cu edem al mezoapendicelui, aplicarea unui clip este iluzorie deoarece artera nu este vizibila; in aceste cazuri se prefera scheletizarea mezoapendicelui in apropiere de insertia mezoului, prin electrocoagulare cu hook-ul sau foarfecele; daca, dupa disectia mezoapendicelui cu foarfecele sau cu hook-ul, bontul mezoapendicular sangera, se poate aplica pe el un nod Roeder;

l      tratamentul este mai dificil in apendicita acuta perforata. Daca perforatia este distala, se poate diseca mezoapendicele cu ajutorul hook-ului sau cu foarfecele si se aplica un clip pe artera. Daca perforatia se gaseste la baza apendicelui, fie se

Fig. 20

va converti ( situatie in care incizia va fi plasata exact pe apendice ), fie se aplica doua fire pe portiunea distala a apendicelui juxtacecal, dincolo de perforatie sau, mai sigur, se poate aplica o pensa endo GIA de 30 mm. Acest stapler, introdus printr-un trocar de 12 mm din fosa iliaca dreapta, va aplica doua randuri de agrafe, pe mezoapendice si pe apendice. Daca perforatia este chiar la baza, aceasta pensa poate ridica putin din fundul cecal.

Fig. 21 Apendicectomie folosind Endo - GIA

l      Baza apendicelui este introdusa in bucla nodului Roeder, apoi acesta se strange si se sectioneaza dupa impingerea si fixarea nodului. Pentru siguranta sunt plasate doua noduri langa baza apendicelui si unul la distanta.

l      Folosirea staplerelor presupune dotare cu instrumentar special, in primul rand un endodisect cu care se practica o fereastra la nivelul mezoapendicelui. Pe fereastra respectiva se introduce staplerul multifire Endo - GIA 30 care, concomitent, aplica doua randuri de agrafe la nivelul mezoapendicelui si se sectioneaza. Dupa sectionarea, se controleaza hemostaza, rare fiind cazurile in care este necesara aplicarea unui clip sau electrocauterizarea.

Extragerea apendicelui

Apendicele poate fi extras printr-un sac special sau prin canula de 10 mm, fara sa se contamineze peretele abdominal. Daca apendicele este voluminos, se poate folosi o canula de 12 mm care se introduce pe locul trocarului de 10 mm. Sacul se poate confectiona si dintr-un deget de manusa chirurgicala. Daca pentru extragerea apendicelui este necesara largirea aponevrozei, la sfarsitul interventiei aceasta va fi inchisa cu un fir resorbabil.

Variante tehnice

Alaturi de apendicectomia laparosopica intraabdominala se pot utiliza inca doua tehnici: apendicectomia asistata laparoscopic ( partial extraabdominala ) si celioapendicectomia extraabdominala.

In apendicectomia asistata laparoscopic ( Ph. Mouret ) dupa ce se ligatureaza artera apendiculara si se sectioneaza mezoapendicele pe cale laparoscopica, se extrage apendicele pana la nivelul cecului ( la persoanele care au peretele slab ) si se practica dubla ligatura, sectiunea apendicelui, eventual infundarea bontului in bursa cecala si apoi introducerea cecului in interiorul cavitatii peritoneale.

Fig. 22 Apendicectomia asistata laparoscopic

Fig. 23 Apendicectomia asistata laparoscopic

Fig. 24 Apendicectomia asistata laparoscopic

Apendicectomia extraabdominala se poate efectua la bolnavii slabi. Cu o pensa introdusa prin trocarul din fosa iliaca stanga se apreciaza mobilitatea cecoapendicelui. Printr-o incizie de 1 cm, centrata pe zona de proiectie apendiculara, se introduce o pensa cu care se exteriorizeaza apendicele. Se evacueaza pneumoperitoneul pentru a cobori peretele abdominal. Se ligatureaza mezoapendicele, se sectioneaza, se practica dubla ligatura a apendicelui la baza, eventual se infunda bontul si se reintroduce cecul in abdomen . Se reface pneumoperitoneul si se efectueaza un ultim control laparoscopic al cavitatii peritoneale.

In general, se prefera o tehnica mixta: explorarea laproscopica si aprecierea mobilitatii cecului, aplicarea intraabdominala a unui clip pe artera apendiculara sau ligatura extraabdominala a mezoului, extragerea apendicelui in ax, fara a-l rasuci, prin trocarul din fosa iliaca dreapta, evacuarea pneumoperitoneului, ligatura dubla a bazei apendicelui, introducerea lui in abdomen , sectiunea lui in abdomen si extragerea piesei prin reductorul trocarului de 10 mm, fara a contamina peretele.

O situatie particulara o reprezinta apendicele ectopic. In caz de apendice de retrocecal, disectia este mai dificila, impunand, adesea introducerea de trocare aditionale pentru a mobiliza colonul drept. Ca si in chirurgia deschisa, este posibil sa se efectueze apendicectomia retrograda. Se creeaza o fereastra la nivelul bazei apendicelui prin care se introduc firele ( se prefera fir lent resorbabil, sintetic, 2-0 ) cu care se ligatureaza baza apendicelui; se practica doua ligaturi, una spre cec, alta spre partea restanta, se efectueaza nodurile si apoi se sectioneaza apendicele intre noduri; in continuare, se incepe disectia progresiva retrograda cu cliparea sau coagularea vaselor mici in apropierea apendicelui.

Apendicele latero-cecal sau subhepatic este mult mai usor de extras pe aceasta cale decat prin tehnica clasica. O pensa atraumatica este plasata pe baza apendicelui expunand mezoul si aderentele care fixeaza apendicele in pozitie ectopica, dupa care, cu ajutorul hook-ului, se detaseaza apendicele cu atentie, pornind de la varf la baza.

Pentru apendicele mezoceliac este necesara aceeasi disectia fina din aproape in aproape pentru a elibera, ligatura la baza si sectiona apendicele, ca in tehnica clasica.

In caz de apendicita acuta gangrenoasa, cu sau fara perforatie izolarea apendicelui este mai dificila. Uneori, pensa nu trebuie aplicata pe apendice pentru ca exista riscul de a-l perfora. Se poate plasa pensa pe extremitatea distala a mezoapendicelui sau se poate aplica pe mijlocul apendicelui un nod Roeder cu care acesta poate fi mobilizat.

In peritonita de cauza apendiculara este necesara o toaleta perfecta a intregii cavitatii peritoneale. Se va spala cu 4-6 l ser cald, eventual continand si antibiotice, si se va aspira lichidul de aspiratie pana cand acesta sa devina foarte clar. Se va mobiliza bolnavul pentru a aspira continutul peritoneal din toate fosetele, impiedicand astfel formarea abceselor reziduale. Se plaseaza apoi tuburile de dren sub controlul vederii.

Probleme deosebite ridica si plastronul apendicular. Tratamentul sau laparoscopic este foarte dificil. Sunt mai multe posibilitati. Cel mai corect este sa se efetueze lavajul, eventual se dreneaza cu un tub si se temporizeaza apendicectomia laparoscopica pana dupa racirea fenomenelor. De obicei, blocul apendicular este format din apendicele supurat, perforat sau nu, acoperit de marele epiploon si de ansele subtiri. Daca este posibil, aceste aderente laxe pot fi desfacute din aproape in aproape cu ajutorul canulei irigatorului, gasind un plan de disectie bun. In cursul disectiei, marele epiploon poate sangera, fapt ce poate constitui o cauza de conversie. Dupa ce s-a terminat apendicectomia si s-a extras apendicele, se mai exploreaza inca o data mezoapendicele, se extrag trocarele sub control laparoscopic ( atentie la cel din fosa iliaca stanga unde se afla artera epigastrica ), se evacueaza complet pneumoperitoneul, se sutureaza bresa aponevrotica, se pun agrafe la piele. Sonda urinara se extrage in camera de trezire.

Incidente , accidente intraoperatorii

Sunt cazuri la care nu se poate realiza pneumoperitoneul.

Se pot produce leziuni ale vaselor epigastrice cu trocarul, care conduc la aparitia unui hematom al peretelui abdominal cu echimoza. Hematomul poate ajunge la dimensiuni mari, dar poate fi tratat conservator. Leziunile viscerelor sunt produse, in general, printr-o arsura la nivelul unei anse intestinale, provocata prin manevrarea inadecvata a hook-ului sau de un electrod care poate face un contact defectuos cu palpatorul sau un instrument metalic.

Hemoragia din artera apendiculara poate sa survina daca se foloseste electrocoagularea, atunci cand vasele nu sunt vizibile in timpul disectiei, in cazul apendicitei gangrenoase sau perforate si a apendicelui retrocecal ori prin caderea clipului. La sfarsitul interventiei, zona in care s-a efectuat electrocoagularea trebuie foarte bine inspectata. Sangerarea intraperitoneala, in afara arterei apendiculare, poate sa apara in momentul eliberarii bridelor cecoparietale vascularizate.

Ingrijiri postoperatorii

Ingrijirea postoperatorie in apendicectomia laparoscopica este foarte simpla si este similara cu cea din apendicectomia clasica. Daca este necesar, se continua administrarea antibioticelor. De asemenea, se va efectua profilaxia bolii tromboembolice, la pacientii cu risc, sau la cei care se mobilizeaza tardiv. Se prefera administrarea heparinelor fractionate. Daca pacientul are o stare generala buna poate fi externat dupa 24-48 ore, eventual cu prescrierea de amtiinflamatoare nesteroidiene si analgezice usoare . Daca bolnavul tolereaza lichidele, alimentatia va fi reluata progresiv. In general, reluarea tranzitului este mult mai rapida decat in chirurgia clasica. Dupa 3-4 zile se pot scoate agrafele, dupa o saptamana bolnavul este revazut si isi poate relua activitatile socio-profesionale.

Fig. 25 Dupa apendicectomia laparoscopica

Complicatii postoperatorii

Apendicectomia laparoscopica nu are complicatii specifice; alaturi de cele ale apendicectomiei clasice se adauga cele ale apendicectomiei laparoscopice. Complicatiile apendicectomiei laparoscopice sunt mai rare, dar mai grave decat cele ale apendicectomiei clasice.

Complicatiile generale sunt infectia si leziunile viscerelor, ale vaselor arteriale sau venoase, provocate prin electrocoagulare.

Complicatiile specifice sunt hemoragiile din artera apendiculara si deraparea ligaturii de pe bontul apendicular. Hemoragia din artera apendiculara poate sa apara la 8 ore postoperator. Deraparea ligaturii bontului apendicular conduce la peritonite grave.

Pe planul sechelelor, apendicectomia este recunoscuta ca metoda inofensiva, fara potential adeziogen.

Rezultate si prognostic

Rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Apendicectomia laparoscopica ofera o securitate echivalenta cu cea a apendicectomiei clasice in cea ce priveste mortalitatea si morbiditatea; in plus permite explorarea intregii cavitati peritoneale.

Din punct de vedere al evolutiei imediate si tardive, apendicectomia laparoscopica este o tehnica ce induce un minimum de tulburari postoperatorii. Nu exista durere parietala deoarece aceasta metoda evita sutura peretelui, nu exista ileus postoperator datorita caracterului foarte putin adeziogen al interventiei, iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurta datorita evolutiei simple.

Concluzii

Apendicectomia laparoscopica este o tehnica sigura si fezabila. Costul pare sa fie mai ridicat fata de tehnica clasica, dar este compensat de morbiditatea redusa si durata mai mica de spitalizare. Indicatia de electie este la pacientii obezi si in caz de dubiu diagnostic. 

Apendicectomia laparoscopica respecta capitalul parietal, peritoneal si estetic, fapt pentru care incepe sa fie preferata de chirurgi si de bolnavi.