Explorarea functionala hepatobiliara

Explorarea functionala hepatobiliara

Explorarea functionala hepatobiliara are in vedere particularitatile anatomice si functionale ale ficatului, metabolice, antitoxice (depozitare, biligenetice).

Fig. 1. Schema principalelor corelatii metabolice la nivelul celulei hepatice

Se descriu urmatoarele stari patologice:

1. sindromul de necroza celulara

Necroza celulara este rezultatul actiunii brutale asupra ficatului a unor factori infectiosi sau toxici.

Cresc in sange enzimele considerate ca indicatoare.

TGP (transaminaza glutampiruvica) se gaseste in ficat, muschii striati si rinichi.

TGO (transaminaza glutamoxalacetica) se gaseste in ficat, miocard, musculatura striata.

TGO/TGP= 1,3-1,6 coeficientul Ritis. Acesta este subunitar in litiaza biliara cu inflamatie si obstructie coledociana si este supraunitar in obtructiile intrahepatice si metastaze tumorale in ficat.

LDH (lacticdehidrogenaza) se gaseste in ficat si miocard, muschii scheletici si eritrocite.

Izoenzimele LDH₁ si LDH₂ cresc in icter hepatic iar LDH₅ in icter posthepatic.

Sideremia creste in hepatite cronice si ciroze.

Cuprul seric creste in hepatite virotice cu citoliza mare.

Vitamina B12 creste in citoliza hepatica.

Aminoaciduria, aminoacidemia, cres in prezenta necrozelor celulare.

2. sindromul hipofunctiei celulare (sindromul hepatopriv)

din multitudinea de teste, se cerceteaza:

metabolismul proteic - scad albuminele, cresc gamaglobulinele;

proteinele coagularii - apare hipoprotrobinemia;

esterificarea colesterolului - are valori reduse;

sinteza pseudocolinesterazei;

functia de conjugare si cea de epurare plasmatica (clearece-ul hepatic) este modificata;

hepatoscitigrama, injectarea unor substante radioactive (Au¹⁹⁸, I¹³¹, Tc⁹⁹, roz-bengal I¹³¹) si captarea lor cu un contor de scintilatie. Obtinem o imagine arhitecturala ce ofera relatii privitoare la forma, dimensiune, omogenitatea structurala a ficatului si gradul de captare a izotopului.

Fig. 1. Hepatoscintigrame: a) ficat normal; b) ciroza hepatica; c) neoplasm hepatic.

bilirubina ofera informatii importante asupra tulburarilor metabolice hepatocelulare;

urobilinogenul este indicator al functiei hepatice in hepatita acuta, disbacteriemii intestinale, tratament cu antibiotice, anastomoze portocave.

3. insuficienta biliosecretorie

hiperbilirubemia neconjugata (bilirubina libera, indirecta) este prezenta in ictere cu hiperproductie de bilirubina; hiperhemoliza (icter nou-nascut, sindrom Grigler-Najjar);

hiperbilirubinemia conjugata (directa) prezenta in hepatite virale, hepatite cronice, ciroza hepatica, sindrom Dubin-Johnson si sindrom Rotor;

hiperbilirubinemia conjugata si neconjugata apare in hepatita virala, colestatica si in necroze celulare asociate cu hemoliza (leptospiroze);

urobilinogenul urinar apare in afectiunile hepatocelulare si scade in obstructiile biliare.

4. cercetarea factorilor etiologici in afectiunile hepatice

In laborator se pun in evidenta AgHbs, AgHbc, AgHbe si hepatita C, Ac antimitocondriali pozitivi in 90% din cirozele biliare, Ac antinucleari pozitivi in 50% in hepatita cronica activa si 40% in ciroza, Ac antialbumina umana prezenti in hepatitele cronice.

Hiperamoniemia creste in afectiunile hepatice producand in final encefalopatia hepatica.

5. sindromul excreto-biliar

Se exploreaza:

bilirubina conjugata - este crescuta la bolnavii cu tulburari in scurgerea bilei;

fosfataza alcalina creste in obstructiile biliare;

leucin-amino-peptidaza - creste in sindromul colestatic;

colesterolul total - creste in colecstaze;

tubajul duodenal - se face cu sonda Einhorn

o      bila A - bila coledociana galbena, clara

o      bila B - bila veziculara galben inchis, vascoasa

o      bila C - bila hepatica, galben deschis.

Ne ofera date privind:

starea sistemului canalicular extrahepatic

mecanismele de concentrare ale veziculei biliare

activitatea motorie a veziculei biliare

prezenta sau absenta infectiei in bila

eventualitatea existentei unor tumori maligne ale duodenului si tractului biliar

permite explorarea functiei pancreatice externe

face posibil drenajul terapeutic

se poate face bilicultura si cercetarea microscopica a sedimentului.

examen radiologic - al cailor biliare:

Colecistografia orala permite obtinerea unor imagini cu ajutorul carora se apreciaza gradul de opacifiere, omogenitatea, forma vezicii biliare, etc.

Colagiogtrafia intravenoasa - permite o opacifiere intensa a aparatului biliar, indeosebi a cailor biliare intra si extrahepatice.

Endoscopia biliara - chirurgia endoscopica biliara

Angiografia hepatica - se efectueaza prin cateterismul selectiv al trunchiului celiac si permite investigarea unor tumori (primitive sau secundare) intrahepatice

Tranzitul baritat esofagogastric si gastroduodenal este utilizat in evidentierea varicelor esofagiene, deformarilor cadrului duodenal in cazul neoplasmului de cap de pancreas sau in cazul unei hipotonii marcate a sfincterului Oddi

Se mai efectueaza examen laparoscopic hepatic si punctia biopsiei hepatice.

explorarea icterului

BILIRUB1NA SI TIPURI DE ICTERE

A. Bilirubina indirecta

valori normale ≤ 0,9 mg/dl

Valori crescute

1. Anemii hemolitice

a. corpusculare

anomalii ale membranei eritrocitare:

- de forma: sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, picnocitoza, acantocitoza

- alterarea compozitiei in fosfolipide (spurr-cell anemia)

deficit congenital al enzimelor eritrocitare

- ale caii glicolitice (Embden-Meyerhof)

- suntul hexozomonofosfatilor (G6PDH)

- ribozofosfat-pirofosfokinaza
- ATP-aza
♦ anomalii ale hemoglobinei

- anomalii de sinteza a hemului (porfiria eritropoietica congenitala)

- anomalii de sinteza a globinei (hemoglobinoze)

anomalia diseritropoietica congenitala

b. extracorpusculare

♦ imunologice

- izoimune

- idiopatice

- secundare:

o      infectii virale: Coxsackie B, Epstein Barr, Citomegalovirus

o      infectii bacteriene: streptococ, febra tifoida, sepsis cu E.Coli

o      medicamentoase: chinina, clorpromazina, Penicilina, Tetraciclina, sulfamide

- neoplazii: leucemii, limfoame, teratom ovarian

- hemopatii: hemoglobinuria paroxistica nocturna, hemoglobinuria a frigore, purpura trombocitopenica idiopatica

- colita ulceroasa

- sindrom Wiskott-Aldrich

♦ neimunologice

- infectii virale (hepatite acute)

- infectii bacteriene (E.Coli, Piocianic)

- hipersplenism

- microangiopatice: purpura trombotica trombocitopenica, sindrom hemolitic-uremic

- Wilson

- proteze valvulare

2. Ictere nehemolitice

a.  prin imaturitate hepatica

- fiziologic al nou-nascutului

- al prematurului

b.  disfunctie hepatica ereditara

- sindrom Gilbert

- sindrom Criegler-Najjar

c.  tulburari dobandite ale glucuronoconjugarii

- sindrom Lucey-Driscoll

- icterul nou-nascutului alimentat exclusiv cu lapte uman

- icter indus de hipotiroidie, hipoxie, deficit de glucoza, medicamente (cloramfenicol, novobiocina, vitamina K)

Hemoliza extravasculara

- cefalhematom

- hematom subdural

- hemoragie hepatica subcapsulara

Alte cauze

- hepatite acute

- ciroze hepatice

- transfuzie matemofetala

- infectie biliara cu E.coli in ictere obstructive (deconjugare)

B. Bilirubina directa

valori normale 0,l-0,25mg/dl

Valori crescute

l. Perturbarea secretiei bilirubinei conjugate la polul biliar

- sindrom Dubin-Johnson

- sindrom Rotor

2. Leziuni hepatocelulare

virale

- HAV (A,B,C,D,E,F,G)

- mononucleoza infectioasa

- infectie cu citomegalvirus

- rubeola congenitala

- herpes simplex

bacteriene

- spirochetozica

- leptospirotica

- luetica

- sepsis

- infectii urinare

parazitare

- toxoplasmoza congenitala

- amoebiaza

chimice

- arsenic

- nitrobenzen

- fosfor

- medicamente (metiltestosteron, contraceptive orale, antiTBC)

intoxicatii cu ciuperci

3. Ictere prin colestaza intrahepatica

- hepatite acute virale

- hepatita neonatala

- ciroza hepatica

- hipoplazia canalelor biliare intrahepatice

- fibroza chistica

- sindromul bilei groase

- deficit de α l-antitripsina

- boala Byler

- sindrom Summerskill (colestaza familiala recurenta benigna)

- sindrom Agenaes (colestaza intrahepatica recurenta ereditara)

- eritroblastoza fetala

- antibiotice

- hipervitaminoze

- boli metabolice ereditare: galactozemie, intoleranta la fructoza, tirozinoza, boala Wilson, boala Wolman, hipotiroidism congenital, glicogenoze, deficit de antitripsina.

4. Ictere obstructive

- atrezie de cai biliare extrahepatice

- obstructii dobandite (aderente, adenopatii)

- chist de coledoc

- litiaza biliara

- ciroza biliara primitiva

- neoplasm de cai biliare

- metastaze hepatice

- parazitoze intestinale cu obstruarea cailor biliare

Pigmentii biliari urinari

(VN - 0,5mg/ml)

Valori crescute

- ictere hepatocelulare

- ictere obstructive

Urobilinogenul urinar

(VN=0,2-3,3mg/24h)

Valori crescute

- ictere hemolitice

- ictere hepatice postmicrozomiale (hepatite diverse)

Valori scazute

- ictere obstructive de diverse etiologii

- administrare de antibiotice - scaderea genezei intestinale

- diaree - scaderea reabsorbjiei intestinale

- insuficienta renala - scaderea eliminarii renale.

Diagnosticul tipurilor elementare de icter

Ictere cu mecanism de producere mixt (bilirubina directa + indirecta

Lichid de ascita

Criteriile de laborator de diferentiere a transudatelor de exsudate nu sunt bine definite. Cel mai adecvat test este gradientul de albumina ser-ascita, definit ca diferenta dintre concentratia de albumina serica si cea din lichidul de ascita.

Ascita cauzata de hipertensiunea portala are acest gradient 11>g/l, in timp ce ascita de alte cauze are acest gradient <11g/l. Acest criteriu nu este un perfect discriminator, existand ascite mixte (ciroza +tuberculoza/ peritonita bacteriana spontana).

Cauze de ascita

a.  Transudate

- Insuficienta cardiaca

- Ciroza hepatica

- Hipoproteinemie (sindrom nefrotic)

- Traumatisme

- Pancreatite

- Peritonite biliare (ruptura de vezica biliara)

b.  Exsudate

- Infectii: Tuberculoza, Peritonita bacteriana primitiva, Peritonita bacteriana secundara

- Neoplasme: Hepatom, Carcinom metastatic, Limfom, Mezoteliom

c.  Lichid de ascita chilos

Afectiuni sau obstructii ale duetului toracic

- traumatism.

- limfom

- carcinom

- tuberculoza,

- infectii parazitare.

Examen microscopic

Numarul total de leucocite este util pentru a deosebi ascitele datorate cirozelor de complicatiile cirozei ca peritonita bacteriana primitiva >500 celule/mm³, din care >50% neutrofile.

a.  Neutrofile.

Este preferat ca si criteriu numarul absolut de neutrofile pentru diagnosticul peritonitei bacteriene primitive (valoare prag 250-500 neutrofile/mc).

b.  Eozinofile

Un numar >10% este intalnit in dializa peritoneala cronica, insuficienta cardiaca, vasculita, limfom, ruptura de chist hidatic)

c.  Celule neoplazice

Citologia are sensibilitate de 40-60% in diagnosticul carcinomatozelor peritoneale.

3. Analiza chimica

a.  Proteine

Asa cum s-a amintit, are valoare masurarea gradientului albumina ser-ascita si nunumai dozarea proteinelor.

b.  Glucoza

Valoarea gludozei in lichidul de ascita scade in tuberculoza si in carcinoame metastatice, fara a avea valoare absoluta.

c.  Enzime

>  Amilaza in lichidul de ascita are aceleasi valori ca in sange.

Valori crescute

- afectare pancreatica: pancreatita, pseudochist de pancreas, traumatism (crestere de 3 ori);

- ulcengastroduodenal perforat;

- tromboza acuta venoasa mezenterica;

- necroze

Fosfataza alcalina >10UI/L in afectarea intestinala

LDH un raport LDH sange/LDH ascita >0,6 semnifica cu o sensibilitate de 80% o afectiune maligna.

d.  Bilirubina

>  6,0 mg/dl si un raport bilirubina ascita/ser > 1 sugereaza coleperitoneu prin ruptura vezicii biliare.

e.  Amoniac

>x2 valoarea plasmatica apare in ulcerul peptic perforat, ruptura de apendice, strangulare de intestin, ruptura de vezica biliara.

f.  Lipide

Dozarea colesterolului poate permite diferentierea ascitelor maligne de cele cirotice cu o sensibilitate si specificitate de 90% cand se foloseste o valoare prag de pozitivitate de 45-48 mg/dl (1,2 mmol/1).